Đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 sau bệnh lý tim mạch và ung thư và là nguyên nhân hàng đầu gây tàn tật. Sau đột quỵ ngoài bị liệt chi là biểu hiện hay gặp, bệnh nhân có thể gặp rất nhiều di chứng do tổn thương não gây nên như : đau đầu, rối loạn giấc ngủ, co giật, sa sút trí tuệ, trầm cảm, rối loạn tâm thần và các rối loạn đau sau đột quỵ …
Đau sau đột quỵ là một khái niệm nhằm diễn tả các rối loạn đau xuất hiện trên bệnh nhân sau khi bị đột quỵ, bao gồm rất nhiều hình thái lâm sàng khác nhau có thể gặp trên bệnh nhân như : đau đầu sau đột quỵ, đau trung ương sau đột quỵ, đau phức hợp vùng, đau do co cứng cơ, đau vai sau đột quỵ …
Nguyên nhân gây đau sau đột quỵ thường do nhiều cơ chế gây nên : liên quan đến các tổn thương cấu trúc não, đường dẫn truyền do đột quỵ, sự thay đổi các chất trung gian hóa học, chất dẫn truyền thần kinh, do các cơ chế tổn thương thứ phát tại các chi thể sau đột quỵ …
Đau sau đột quỵ là môt bệnh cảnh phổ biến xuất hiện sau khi bệnh nhân bị đột quỵ và là một gánh nặng điều trị của người bệnh, ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe và chất lượng cuộc sống của các bệnh nhân sau đột quỵ vì vậy đây là một vấn đề cần được nhận biết và quan tâm đúng mức nhằm giúp đỡ người bệnh hạn chế được các di chứng đau hành hạ các bệnh nhân hàng ngày.
Vùng đầu đau sau đột quỵ
Đau đầu sau đột quỵ là một tình trạng đau phổ biến đặc biệt là sau chảy máu não. Đau đầu sau chảy máu não xuất hiện ngay sau chảy máu não và có thể kéo dài nhiều tháng nhiều năm sau đột quỵ, khi thay đổi thời tiết …
Đối với giai đoạn đầu ngay sau chảy máu não: bệnh nhân bị đau đầu do rất nhiều cơ chế đặc biệt là do tăng áp lực nội sọ do khối máu tụ gây nên và do phù não tăng lên, ngoài ra đau do kích thích màng não, kích thích vào các dây thần kinh, và thường gây nên các rối loạn vận mạch. ở giai đoạn sau đó mặc dù không còn tình trạng tăng áp lực nội sọ , thậm chí khối máu tụ đã hấp thu hoàn toàn hoặc phần nào thì tình trạng đau đầu vẫn xuất hiện tuy nhiên với tính chất và cường độ có thể thay đổi; nguyên nhân gây nên đau đầu trong giai đoạn này là rối loạn vận mạch, các xung đột thần kinh , sự thay đổi các chất trung gian hóa học và một số có các hoạt động điện kịch phát của tế bào não biểu hiện trên điện não đồ là các phức bộ sóng dạng động kinh mặc dù trên lâm sàng không có các biểu hiện dạng cơ động kinh.
Về khía cạnh điều trị đau đầu sau chảy máu não: ở giai đoạn đầu do có cơ chế tăng áp lực nội sọ, do khối máu tụ lớn gây chèn ép não nên điều trị bao gồm nhiều nhóm như chống phù não, giảm đau trung ương, thuốc chống động kinh, thuốc chống co thắt mạch…nhiều trường hợp sau mở sọ lấy máu tụ, hoặc dẫn lưu não thất thì tình trạng đau đầu mới cải thiện. ở giai đoạn sau khi các tình trạng tăng áp lực nội sọ không còn bệnh nhân thường vẫn có tình trạng đau đầu giai dẳng, khi đó các thuốc nhóm opiat hay paracetamol không còn chiếm ưu thế vì không lạm dụng kéo dài được mà các nhóm thuốc có tác dụng giảm đau thần kinh, thuốc chống động kinh, thuốc chống co thắt mạch lại là thuốc trở nên có hiệu quả điều trị.
Vùng Trung ương đau sau đột quỵ
Đau trung ương sau đột quỵ là thuật ngữ mô tả các biểu hiện lâm sàng của đau thần kinh xuất hiện trên một phần nào đó của cơ thể sau khi bị đột quỵ như mặt, tay, chân, thân người tuy nhiên vùng tổn thương phải phù hợp với cấu trúc não, đường dẫn truyền chi phối; nguyên nhân của đau trung ương ngoài do tổn thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng của đường dẫn truyền cảm giác như đồi thị và thùy đỉnh, các cấu trúc dưới vỏ não, thân não, tủy sống…thì một phần khác góp phần quan trọng trong đau trung ương là vai trò của một số chất trung gian hóa học như serotonin …
Đau trung ương sau đột quỵ có nhiều hình thái biểu hiện cảm giác đau như : đau kiểu bỏng rát, lạnh buốt, đau dạng châm chích, đau kiểu kiến bò, đau kiểu điện giật…thường xuất hiện trên nửa người bên đối diện với tổn thương não, tuy nhiên trong một số trường hợp nặng có thêm yếu tố trầm cảm, loạn thần thì có thể xuất hiện trên cả tứ chi dẫn đến khó chẩn đoán cho bác sỹ lâm sàng …
Đau trung ương sau đột quỵ thường ảnh hưởng rất lớn đến bệnh nhân, họ hàng ngày luôn phải cảm nhận cảm giác khó chịu này thường dẫn đến mất ngủ, tính tình cáu gắt, đi lại vận động hàng ngày nhằm quên đi sự khó chịu đó, tuy nhiên nhiều trường hợp đau nặng thường dẫn đến trầm cảm hoặc loạn thần
Điều trị đau trung ương sau đột quỵ là một vấn đề thực sự khó và kéo dài, các thuốc giảm đau thông thường thường không có tác dụng mà phải dùng đến các nhóm thuốc chống trầm cảm 3 vòng như Amitryptilin , thuốc chống động kinh : lamotrin, pregabalin, carbamazepin, Gabapentin… đôi khi có thêm yếu tố ảo giác cần phải sử dụng cả Olanzapine mới có thể giúp người bệnh giảm được khó chịu và cảm thấy thoải mái. Tuy nhiên hầu hết các bệnh nhân đều phải phụ thuộc kéo dài bằng các thuốc trên nếu dừng sớm các thuốc trên sau một vài tháng sử dụng bệnh lại xu hướng tái phát trở lại.
Vùng phức hợp đau sau đột quỵ
Đau phức hợp vùng là một chứng đau đặc biệt và phức tạp gặp ở các bệnh nhân chấn thương chi thể hay có tổn thương mạch máu, thần kinh kèm theo. Bệnh có cơ chế phức tạp đôi khi khó giải thích trên từng bệnh nhân. Bệnh thường không liên quan đến tổn thương trung ương tuy nhiên ở bệnh nhân đột quỵ cũng có thể gặp nhưng thường là tổn thương thứ phát do di chứng rối loạn vận động, cảm giác, phản xạ, trương lực cơ sau đột quỵ… gây nên liệt cứng, tổn thương các khớp thứ phát, co rút cơ và hạn chế lưu thông máu tĩnh mạch về tim … dẫn đến tình trạng đau phức hợp vùng…
Biểu hiện lâm sàng của đau phức hợp vùng thường đa dạng phong phú về triệu chứng một số biểu hiện chính bao gồm :
– Đau tại bàn tay, cẳng tay, bàn chân, cẳng chân tại vùng bị tổn thương. Tính chất đau thường có cường độ đau dữ dội, đau bỏng buốt, tăng cảm đau, dị cảm đau, thường rất nhạy cảm với các kích thích cảm giác xúc giác, nhiệt độ thậm…
– Biến đổi mạch máu vùng tay tổn thương : biểu hiện trên lâm sàng là biến đổi màu sắc da, biến đổi nhiệt độ, tay hoặc chân bị phù nề do giãn mạch giai đoạn sau lại co mạch gây nên bàn tay lạnh tái nhợt…
– Biến đổi chức năng vận động chi thể : thường vùng chi thể tổn thương sẽ bị hạn chế vận động như yếu cơ, loạn trương lực cơ
– Rối loạn tiết mồ hôi ở chi thể thường ở dạng tăng tiết…
Cơ chế của đau phức hợp vùng thường phức tạp liên quan đến tổn thương mạch máu biểu hiện bởi co thắt mạch, giãn mạch, phù mạch và thường được giải thích có liên quan đến hoạt động thần kinh giao cảm đây là loại đau phức hợp vùng typ 1; các bệnh nhân có chứng đau bỏng buốt nhưng biến đổi về da ít hơn thường liên quan đến tổn thương thần kinh tại chỗ (typ 2) đó là các tổn thương ngoại vi và việc gửi các xung động thần kinh cảm giác đau liên tục về trung ương cũng như việc khuyết đại cường độ đau còn có thể tham gia của các khuyết tật cấu trúc thần kinh trung ương như hệ thống đồi thị và đường liên hệ vỏ não. Vai trò của tổn thương trung ương giúp chúng ta giải thích được các tình trạng đau phức hợp vùng liên quan đến tổn thương não và tủy sống như trong bệnh lý đột quỵ.
Điều trị đau phức hợp vùng còn là một thách thức với y khoa đòi hỏi phải phối hợp nhiều biện pháp : vật lý trị liệu, phục hồi chức năng, châm cứu, dùng thuốc giảm đau, thuốc chống trầm cảm, chống động kinh, nhóm thuốc giảm đau gây nghiện và các biện pháp can thiệp chuyên sâu như phong bế thần kinh, tiêm bottox, các phẫu thuật hủy giao cảm, sử dụng máy kích thích não, tủy sống…
Mặc dù có rất nhiều biện pháp để can thiệp trên chứng đau phức hợp vùng nhưng trên lâm sàng vấn đề điều trị vẫn còn là một thách thức lớn đòi hỏi phải được phát hiện sớm, điều trị đúng cơ chế phù hợp mới có thể giúp người bệnh phần nào thoát khỏi chứng đau khó chịu này.
Co cứng cơ sau đột quỵ
Sau đột quỵ do các chi thể bên tổn thương bị liệt trung ương nên sẽ bị tăng trương lực cơ điển hình của tình trạng này là co cơ cứng khớp dẫn đến các khớp thuộc chi đó bị cứng lại một số cơ gấp ở tay tổn thương bị tăng trương lực cơ quá mức gây đau nhiều. Ngoài ra tại các vị trí khớp do tăng trương lực cơ dẫn đến hạn chế vận động của khớp kèm theo và biến dạng trục của chi thể.
Co cứng cơ sau đột quỵ ở mỗi bệnh nhân có thời gian biểu hiện và mức độ khác nhau. Hầu hết các bệnh nhân trong tuần đâu chưa có biểu hiện tăng trương lực cơ luôn và đây là cơ hội để can thiệp phục hồi chức năng sớm cho người bệnh. Tuy nhiên một số trường hợp đặc biệt ngay sau đột quỵ trên 24 giờ chi thể của bệnh nhân đã có tình trạng tăng phản xạ gân xương và xu hướng tăng trương lực cơ sớm và những trường hợp này về sau thường gây tăng trương lực cơ nhiều và gây co cứng nhiều hơn so với nhóm bệnh nhân có tăng phản xạ muộn và đây cũng là thách thức khó khăn trong quá trình phục hồi chức năng.
Để làm giảm đau trong trường hợp do co cứng co sau đột quỵ cần làm giảm được tình trạng co cứng cơ cục bộ của bệnh nhân bằng một số thuốc như tiêm botox, dùng mydocalm, baclofen… ngoài ra các biện pháp vật lý trị liệu và phục hồi chức năng giai đoạn sớm sẽ giúp hạn chế được tình trạng co cứng, lệch trục chi do đó có tác dụng làm giảm đau do co cứng;
Vùng vai đau sau đột quỵ
Đau vai sau đột quỵ là bệnh cảnh đau thứ cấp xuất hiện phổ biến sau khi bệnh nhân bị đột quỵ có liệt tay mức độ trung bình và nặng trở lên tương ứng với các nhóm sức cơ từ 0/5; 1/5; 2/5; cơ chế của đau vai sau đột quỵ có rất nhiều cơ chế gây nên như do sức nặng của chi thể bên liệt gây tổn thương dây chằng và gây bán sai khớp vai, do co cứng cơ gây cứng và hạn chế vận động khớp vai, do viêm quanh khớp vai, một nguyên nhân khác do trong giai đoạn nặng bệnh nhân nằm hồi sức cấp cứu vấn đề nằm đúng tư thế để không ảnh hưởng đến khớp vai còn chưa quan tâm đầy dủ dẫn đến giai đoạn sau khớp vai bị sai, cứng, lệch trục…
Chẩn đoán đau khớp vai thường rất dễ, tuy nhiên bác sỹ lâm sàng cần tìm hiểu được nguyên nhân gây đau trên từng bệnh nhân cụ thể để cụ thể hóa điều trị và phòng đau nặng hơn. Thậm chí trên cùng một bệnh nhân đột quỵ ở mỗi giai đoạn bệnh khác nhau bệnh nhân có cơ chế gây đau khớp vai khác nhau như giai đoạn đầu do sức nặng chi thể kéo gây tổn thương dây chằng, và do nằm sai tư thế tay, giai đoạn sau lại do tăng trương lực cơ hoặc viêm điểm bám gân …
Về khía cạnh điều trị đau khớp vai thường được điều trị theo cơ chế bệnh : việc bệnh nhân bị đột quỵ được đeo đai vai nhằm hạn chế tổn thương khớp vai thứ phát là một biện pháp phòng ngừa quan trọng tuy nhiên nhiều bệnh nhân vẫn cần phải được can thiệp bằng các nhóm thuốc : giảm đau, chống viêm, tiêm corticoid tại chỗ, dùng giãn cơ, chống co cứng cơ, các biện pháp vật lý trị liệu và phục hồi chức năng …
Như vậy đau sau đột quỵ là một vấn đề rộng và đa dạng đôi khi trên một bênh nhân có thể gặp hầu hết các chứng đau trên và như vậy sẽ ảnh hưởng rất lớn đến sức khỏe người bệnh. Giải quyết được vấn đề đau sau đột quỵ là một trong những công việc cần thiết để giúp người bệnh cải thiện chất lượng cuộc sống trong một bối cảnh rất nhiều hậu quả của đột quỵ đang tồn tại trên bệnh nhân như : rối loạn giấc ngủ, sa sút trí tuệ, động kịnh, trầm cảm, loạn thần …
Thạc sĩ Bác sĩ Tạ Văn Hải – Trung tâm Đột Quỵ, BVĐK tỉnh Phú Thọ
Tài liệu tham khảo
- Đinh Hữu Hùng (2018), Đau sau đột quỵ não từ lâm sàng, hình ảnh học đến cập nhật điều trị, Tạp chí Thần kinh học số 11/2018.
- Lý Minh Đạo, Phạm Bình Minh, Đặng Thị Kim Thoa(2016), Khảo sát các hội chứng đau vùng phức tạp trên bệnh nhân đột quỵ , Tạp chí y học TP HCM số 1/2016.
- Vũ Anh Nhị, Nguyễn Mạnh Bảo (2016),Phân loại đau sau đột quỵ, Hội đột quỵ Việt Nam.
- Nguyễn Văn Thành (2018), Đau sau đột quỵ, Hội thần kinh học Việt Nam
- Harno H., et al.(2014), “Central poststroke pain in young ischemic stroke survivors in the Helsinki Young Stroke Registry”, Neurology, 83(13), pp.1147-1154.
- Harrison R. A., Field T. S. (2015), “Post stroke pain: identification, assessment, and therapy”, Cerebrovasc Dis, 39(3-4), pp.190-201.
- Henriette M. K., et al. (2015), “Diagnosis, Prevalence, Characteristics, and Treatment of Central Poststroke Pain”, 13(3), pp.1-7.
- Mulla S. M., et al.(2015), “Management of Central Poststroke Pain: Systematic Review of Randomized Controlled Trials”, Stroke, 46(10), pp.2853-2860.
