I. Case lâm sàng
- Bệnh nhân nam, 57 tuổi. Địa chỉ : Tân Phú – Tân Sơn – Phú Thọ
- Ngày vào viện : 18/7/2023; ra viện : 8/8/2023
- Lý do vào viện : rối loạn tâm thần, co giật.
- Bệnh sử:
Trước khi vào viện 7 tháng bệnh nhân xuất hiện triệu chứng yếu tay, chân trái kèm theo biểu hiện loạn thần nhẹ vào bệnh viện huyện được chụp CT sọ não và chẩn đoán và điều trị theo hướng nhồi máu não. Sau điều trị 7 ngày sức cơ cải thiện nhanh chóng, tình trạng lâm sàng bệnh nhân có cải thiện rõ rệt ra viện mRS: 1 điểm.
Ngày 18/7/2023 xuất hiện có cơn co giật, sau cơn có trạng thái kích động, bệnh nhân được chuyển ra Trung tâm Đột quỵ – BVĐK tỉnh Phú Thọ trong tình trạng: Ý thức rối loạn tâm thần, kích động, hoang tưởng, ảo giác, mất nhận thức người thân. Co giật toàn thân, co giật liên tục, không liệt mặt, không rối loạn nuốt, không rối loạn cơ tròn. Không sốt, hội chứng màng não âm tính .
Bệnh nhân được khảo sát cộng hưởng từ sọ não, xét nghiệm dịch não tủy và các xét nghiệm cơ bản sàng lọc độc chất, bệnh chuyển hóa.
- Kết quả CHT sọ : tổn thương tăng tín hiệu trên xung khuyết tán tổn thương chủ yếu vùng vỏ não thùy chẩm, đỉnh 2 bên ( hình 1); trên xung Flair tổn thương tăng tín hiệu vùng cuống não phải, dưới đồi phải, tổn thương chất trắng cạnh não thất 2 bên ( Hình 2).
- Kết quả dich não tủy:
Tế bào : 03 tế bào, protein dịch não tủy : 0,9 g/l (tăng nhẹ); HSV dịch não tủy âm tính; PCR Lao dịch não tủy âm tính ; cấy khuẩn dịch não tủy âm tính.
Với tình trạng lâm sàng rối loạn tâm thần 3 ngày, co giật liên tục nhiều cơn trong 3 ngày đầu kèm theo những bất thường về hình ảnh học và xét nghiệm dịch não tủy ban đầu các bác sỹ hội chẩn đã đưa ra hướng chẩn đoán theo dõi viêm não căn nguyên chưa xác định và bệnh nhân được điều trị triệu chứng : thuốc cắt cơn giật, dinh dưỡng bảo vệ tế bào thần kinh, thuốc chống loạn thần.
Sau 5 ngày điều trị lâm sàng bệnh nhân có cải thiện hơn hết loạn thần, còn rối loan trí nhớ , trả lời còn lẫn lộn thiếu chính xác, cơn co giật được kiểm soát, bệnh nhân được chụp lại CHT sọ não đánh giá tổn thương và xét nghiệm dịch não tủy lần 2 kết quả tổn thương trên flair không thay đổi, nhưng tổn thương mới trên DWI hiện rõ ràng hơn; protein dịch não tủy 0,84 g/l; tế bào : 03 tế bào .
Với bệnh sử từ trước kết hợp với lâm sàng khởi phát bởi co giật và rối loạn tâm thần và bất thường trong dịch não tủy, các bác sỹ trong trung tâm đột quỵ đã hội chẩn và nghĩ nhiều đến viêm não tự miễn và chỉ định xét nghiệm một số xét nghiệm viêm não tự miễn (làm tại bệnh viện Nhi trung ương) và kết quả mẫu huyết thanh của bệnh nhân dương tính với kháng thể kháng LGI1 (Leucine-rich glioma-inactivated 1) (hình 3). Kháng thể LG1 là một trong 6 loại tự kháng thể phổ biến trong bệnh viêm não tự miễn đang được xét nghiệm chẩn đoán tại Việt Nam.
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định và điều trị theo hướng viêm não tự miễn với phác đồ cơ bản là corticoid liều cao, thuốc bảo vệ dinh dưỡng thần kinh, thuốc chống cơn giật và tình trạng lâm sàng bệnh nhân cải thiện nhanh chóng.
Sau 2 tuần điều trị được chụp lại CHT sọ não đánh giá lại; xét nghiệm dịch não tủy và ra viện dùng thuốc duy trì và tái khám. Tình trạng ra viện tỉnh hoàn toàn, không loạn thần, không co giật, không yếu chi. Các lần tái khám sau 15 ngày, sau 1,5 tháng, sau 3 tháng bệnh nhân ổn định, không có triệu chứng tái phát.
II. Sơ lược về viêm não tự miễn
2.1. Đại cương
Viêm não tự miễn là dạng viêm não xảy ra khi hệ thống miễn dịch của cơ thể tấn công các tế bào khoẻ mạnh ở não bộ, là nguyên nhân đứng hàng thứ 3 trong các nguyên nhân gây viêm não. Đây là bệnh lý có thể gây ra các suy giảm nhanh chóng về cả sức khoẻ thể chất lẫn sức khoẻ tinh thần. Tự kháng thể liên quan tới viêm não tự miễn có thể được tìm thấy trong máu hoặc dịch não tuỷ của một số bệnh nhân.
Viêm não tự miễn có thể liên quan tới các tình trạng nhiễm vi khuẩn, virus trước đó, các bệnh lý tự miễn hoặc các khối u (khối u buồng trứng, khối u tinh hoàn,…). Trong nhiều trường hợp, bệnh lý này chưa được nhận diện và chẩn đoán chính xác, có thể bị bỏ sót hoặc nhầm lẫn với các rối loạn tâm thần kinh khác. Ngày nay, sự phát triển của các kỹ thuật chẩn đoán hiện đại, đặc biệt là xét nghiệm phát hiện các tự kháng thể, đã cải thiện tỷ lệ phát hiện bệnh. Chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là yếu tố quan trọng giúp hạn chế tối đa các biến chứng của bệnh như tàn phế và tử vong.
2.2. Lâm sàng và phân loại
Lâm sàng
Biểu hiện lâm sàng đa dạng, phụ thuộc vào các yếu tố khởi phát bệnh, thời gian bị bệnh, đặc điểm chức năng vùng não bị tổn thương do viêm mà có các triệu chứng khác nhau, bao gồm:
– Các cơn co giật, động kinh
– Các rối loạn ảo giác (ảo thị, ảo thính)
– Các rối loạn ngôn ngữ hoặc tư duy
– Các thay đổi hành vi hoặc cảm xúc
– Các rối loạn vận động
– Hội chứng tiểu não
– Tê, mất cảm giác
– Rối loạn giấc ngủ
Viêm não tự miễn được phân loại theo các quan điểm khác nhau. Một số trường hợp bệnh được phát hiện liên quan đến hệ miễn dịch kháng lại các khối u hoặc ung thư, cơ thể sản xuất các tự kháng thể có phản ứng chéo với các thành phần của hệ thần kinh trung ương, được gọi là viêm não cận ung thư. Các tự kháng thể này thường kháng lại các protein bên trong tế bào và thường kém đáp ứng với các liệu pháp miễn dịch, ở những bệnh nhân này đòi hỏi phải điều trị các khối u tiềm ẩn. Các kháng thể có thể gây viêm não thể viền hay viêm não thể limbic với các biểu hiện lâm sàng rối loạn cảm xúc hay khả năng ghi nhớ.
Gần đây, nhiều dạng viêm não được phát hiện với các tự kháng thể nhắm đến bề mặt của tế bào thần kinh như viêm não kháng thụ thể NMDA, viêm não LGI1 và viêm não CASPR2 và nhiều dạng khác. Các dạng viêm não tự miễn này được đặt tên dựa trên các mục tiêu đích của kháng thể và thường đáp ứng tốt với các liệu pháp điều trị miễn dịch. Trong một số trường hợp, chúng cũng kích hoạt khối u, nhưng phần lớn lại không rõ nguyên nhân, có thể do phản ứng nhiễm trùng trước đó đã kích hoạt phản ứng miễn dịch bất thường này.
Một số tự kháng thể thường gặp:
Viêm não thể NMDA (N-Methyl-D-aspartic acid): là loại viêm não tự miễn thường gặp nhất, chủ yếu ở nữ giới, có thể gặp ở mọi lứa tuổi song hay gặp ở người trẻ tuổi. Tự kháng thể lớp IgG này được gắn trên miền ngoại bào các tiểu đơn vị GluN1 của thụ thể NMDA. Trong nhiều trường hợp, các viêm não do virus như Herpes simplex là yếu tố kích hoạt quan trọng đối với tự kháng thể này. Các tự kháng thể NMDA có thể hiện diện trong cả huyết thanh và dịch não tủy (khả năng phát hiện nhạy hơn trong dịch não tủy). Các nghiên cứu cho thấy viêm não kháng thụ thể NMDA có thể liên quan đến khối u, thường gặp nhất là u buồng trứng. Liệu pháp miễn dịch sớm có hiệu quả cao trong việc điều trị nhóm bệnh này, bệnh có tiên lượng tốt ở trẻ em, 85% khỏi bệnh hoàn toàn nhưng tiến triển chậm và 15% có thể tái phát.
Viêm não kháng thụ thể LGI1 (leucine-rich glioma-inactivated 1) và CASPR2 (contactin-associated protein-like 2): trước đây hội chứng viêm não này được cho là liên quan đến các kháng thể kháng các kênh kali VGKC tuy nhiên kháng nguyên đích thực được chứng minh là các protein thần kinh liên kết chặt chẽ với LGI1 và CASPR2. Viêm não LGI1 có thể biểu hiện hội chứng limbic (lú lẫn, suy giảm trí nhớ, thay đổi tâm lý và co giật); trong viêm não CASPR2 có thể xuất hiện hội chứng Morvan (rối loạn tâm thần, suy giảm trí nhớ, co giật và hạ natri máu) và suy nhược thần kinh. Ở người lớn, nhiều trường hợp có liên quan đến cận ung thư, phổ biến nhất là u tuyến ức, tuy nhiên chưa có báo cáo nào được công bố ở trẻ em về sự liên quan này. Liệu pháp miễn dịch có hiệu quả trong việc điều trị nhóm bệnh này.
Viêm não kháng thụ thể GABA (Gamma-aminobutyric acid): được chia làm 2 loại GABAA và GABAB. Các thụ thể GABAA gây ức chế các tế bào thần kinh trung gian và sau xynap. Một số ít các bệnh nhi được mô tả trong các y văn với biểu hiện lâm sàng chủ yếu là co giật và động kinh, xét nghiệm dịch não tủy thường cho thấy bạch cầu tăng. Nhóm bệnh này hiếm khi liên quan đến cận u.
Các thụ thể GABAB được báo cáo xuất hiện chủ yếu ở trẻ em gái vị thành niên có hội chứng limbic và co giật. Một nửa số trường hợp viêm não này xuất hiện ở người lớn có liên quan đến bệnh ung thư phổi tế bào nhỏ. Đa số trường hợp sẽ đáp ứng tốt với các liệu pháp điều trị miễn dịch.
Viêm não kháng thụ thể AMPA R1/R2 (α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid): tự kháng thể kháng thụ thể glutamate tiểu đơn vị GluR1 hoặc GluR2 của thụ thể AMPA gây viêm não. Đa phần tự kháng thể được phát hiện trên người lớn và có liên quan đến ung thư. Ít trường hợp được báo cáo về anti AMPAR trên trẻ em.
Viêm não kháng thụ thể DPPX (dipeptidyl-peptidase-like protein 6): là loại viêm não tự miễn hiếm gặp, kháng thể được tìm thấy trong cả máu và dịch não tủy, bệnh hay gặp ở nam giới (chiếm 80%). Độ tuổi mắc bệnh từ 13 đến 75 tuổi với các triệu chứng liên quan đến rối loạn chức năng tiêu hóa nghiêm trọng, rối loạn giấc ngủ, ảo giác … Bệnh có đáp ứng liệu pháp miễn dịch tốt nhưng dễ bị tái phát.
2.3. Chẩn đoán
Chẩn đoán viêm não tự miễn dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng:
2.3.1 Có thể áp dụng theo tiêu chuẩn của Frances Graus 2016
(a) Khởi phát bán cấp (tiến triển dưới 3 tháng) với các triệu chứng suy giảm trí nhớ, thay đổi tinh thần hoặc các triệu chứng về tâm thần.
(b) Có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau: có dấu hiệu thần kinh khu trú mới; co giật không giải thích được bởi những rối loạn co giật trước đó; tăng bạch cầu trong dịch não tủy (>5 bạch cầu/µl); hình ảnh cộng hưởng từ gợi ý viêm não tự miễn: tăng tín hiệu trên T2, flair ở một hoặc cả hai thùy thái dương (viêm não hệ viền) hoặc các vùng đa ổ bao gồm chất xám, chất trắng hoặc cả hai tương ứng với sự mất myelin hoặc viêm.
2.3.2 Xét nghiệm tìm các kháng thể tự miễn trong máu hoặc trong dịch não tủy
Việc khẳng định chẩn đoán xác định viêm não tự miễn sẽ dựa trên việc xác định được các kháng thể đặc hiệu nhắm vào tế bào thần kinh như kháng thể kháng NMDA, LGI1, CASPR2, GABA, AMPA R1/R2, DPPX … trong máu hoặc dịch não tủy, bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp IFT, ELISA hoặc miễn dịch sắc ký thanh giấy. Kháng thể sẽ bắt cặp đặc hiệu với kháng nguyên được thiết kế sẵn và bắt cặp thứ cấp với kháng thể phát quang và sẽ được quan sát thấy trên các thiết bị xét nghiệm chuyên dụng như kính hiển vi huỳnh quang, máy đọc tín hiệu ELISA
Đôi khi, các kháng thể đặc hiệu sẽ không được xác định thông qua xét nghiệm. Trong trường hợp này bệnh có thể được chẩn đoán dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng, loại trừ các bệnh nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương, các tổn thương trên phim phim chụp cộng hưởng từ sọ não hay biến đổi dịch não tủy. Ghi điện não đồ cũng là một thăm dò được thực hiện ở bệnh nhân viêm não tự miễn, có thể sẽ phát hiện các hoạt động sóng chậm hay các hoạt động kịch phát dạng sóng động kinh. Trong một số ít trường hợp việc sinh thiết não có thể giúp tìm bằng chứng của bệnh.
2.4. Điều trị
Giống như các rối loạn miễn dịch và các bệnh lý viêm khác của hệ thần kinh trung ương, viêm não tự miễn cũng sẽ được điều trị một cách kịp thời và toàn diện, cả trong giai đoạn cấp tính và điều trị ngoài giai đoạn cấp tính nhằm ngăn chặn tình trạng viêm đang tiến triển, dự phòng tái phát, các điều trị triệu chứng, phục hồi chức năng. Các liệu pháp điều trị miễn dịch trong giai đoạn cấp tính bao gồm sử dụng liều cao steroid, trao đổi huyết tương (PLEX) hay sử dụng globulin miễn dịch (IVIG). Tùy theo diễn biến lâm sàng, nếu bệnh nhân không cải thiện có thể sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch khác như Rituximab, Cyclophosphomide,…..
Bên cạnh đó, tùy tình trạng bệnh nhân có thể cần sử dụng các thuốc an thần, chống động kinh, dự phòng nhiễm trùng,…để làm giảm các triệu chứng lâm sàng của bệnh. Việc đánh giá, chẩn đoán và điều trị bệnh viêm não tự miễn cần được thực hiện bởi các bác sĩ hoặc chuyên gia thần kinh.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Phùng Thị Bích Thủy, Bệnh viêm não tự miễn, Http//:benhviennhitrunguong.gov.vn
2. Pediatric Autoimmune Encephalitis
Massimo Barbagallo, Giovanna Vitaliti, and Raffaele Falsaperla
3. Autoimmune encephalopathies in children: diagnostic clues and therapeutic challenges, Giorgia Olivieri , Ilaria Contaldo , Gloria, Ferrantini , Elisa Musto , Roberta Scalise , Maria Chiara Stefanini , Domenica, Battaglia , Eugenio Mercuri. Department of Paediatric Neurology and, Psychiatry, Catholic University of Sacred Heart, 00168 Rome, Italy
4. IIFT: Neurology Mosaics – Instructions for the indirect, immunofluorescence test EUROIMMUN FA_112d-1_A_UK_C11.doc
Version: 04/10/2017.
5. Graus F, Titulaer M.J, Balu R. A clinical approach to diagnosis of autoimmune encephalitis. Lancet Neurol. 2016, 15(4), 391–404.
