Ca lâm sàng
Bệnh nhân nữ 50 tuổi, tiền sử khỏe mạnh ở nhà xuất hiện đau nhức dữ dội nửa mặt phải từng cơn khoảng 1 năm nay, đau không lan sang bên mặt trái, cơn có thể xuất hiện đột ngột không có dấu hiệu báo trước, hay khi thời tiết thay đổi, lạnh bệnh nhân hay bị lên cơn đau hơn. Bệnh nhân đã đi khám điều trị bằng một số thuốc chống viêm giảm đau thuốc điều trị đau thần kinh không đỡ vào viện tỉnh Phú Thọ khám.
Bệnh nhân được khám lâm sàng có các dấu hiệu đau vùng mặt phải chói, giật từng cơn, mặt phải, không lan mặt trái, các vị trí điểm xuất chiếu dây thần kinh V nhánh 1,2,3 đau tăng. Khám răng hàm mặt không có bệnh lý răng hàm mặt, khám các cơ quan không có bệnh lý gì. Cận lâm sàng bệnh nhân được khảo sát chụp MRI sọ não không phát hiện tổn thương. Các xét nghiệm bilan viêm âm tính, các xét nghiệm tổng quát sinh hóa máu và công thức máu bình thường. Bệnh nhân được chẩn đoán đau dây thần kinh V phải và được điều trị bằng các thuốc:
Tegretol 200mg (carbamazepine) x 2 viên / ngày chia 2 lần
Neurontin 300mg x 03 viên / ngày
Amitryptiline 25mg x 02 viên / ngày
Do bệnh nhân có tiến triển bệnh kéo dài, đã dùng một số thuốc chống viêm giảm đau, đã dùng Carbamazepin không hiệu quả, chúng tôi xác định dùng phối hợp thuốc ngay từ đầu. Sau 2 ngày điều trị bệnh nhân đã có hiệu quả, sau quá trình điều trị tiến triển tốt và sau 2 tuần điều trị bệnh nhân đã hết các triệu chứng, ra viện điều trị duy trì hẹn tái khám.
Đau dây thần kinh V
Đau dây V thường biểu hiện đau kịch phát nặng, đau nhói mặt do bệnh lý dây thần kinh V. Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng. Điều trị thường là với carbamazepine hoặc gabapentin; đôi khi cần điều trị bằng can thiệp thủ thuật, phẫu thuật.
Đau dây V hay gặp ở người lớn, đặc biệt là người cao tuổi và thường gặp ở phụ nữ hơn nam giới.
-
Nguyên nhân đau dây thần kinh V
Nguyên nhân đau dây V thường do chèn ép từ:
– Chèn ép bởi một động mạch nội sọ (ví dụ, động mạch tiểu não trước, động mạch nền). Trường hợp do (vòng tĩnh mạch ít gặp hơn) gây chèn ép dây thần kinh số V (vùng hạch sinh ba) tại rễ thoát ra của dây V vào thân não.
– Các nguyên nhân ít phổ biến hơn bao gồm: chèn ép bởi khối u và đôi khi có mảng xơ cứng ở vùng chân răng.
– Các bệnh lý khác gây ra các triệu chứng tương tự (ví dụ, xơ cứng rải rác) đôi khi được coi là đau dây V và đôi khi không.
Cơ chế gây bệnh đau thần kinh V không rõ ràng. Một giả thuyết cho thấy việc chèn ép dây thần kinh gây ra thoái hóa myelin cục bộ, có thể dẫn đến việc tạo ra xung ngoại lai và/hoặc thoát ức chế các đường dẫn truyền cảm giác đau trung tâm liên quan đến nhân dây V tủy sống.
-
Triệu chứng và Dấu hiệu đau dây thần kinh V
Đau xảy ra dọc theo phân bố của một hoặc nhiều phân nhánh cảm giác của dây V, thường là nhánh hàm trên. Đau mang tính chất kịch phát, kéo dài vài giây đến 2 phút, nhưng các cơn đau có thể tái phát nhanh. Đau nhói, dội lên, và đôi khi tự hết. Đau thường giảm bớt bằng cách kích thích vào vị trí kích phát trên mặt (bằng cách nhai, đánh răng, hoặc mỉm cười). Thông thường, bệnh nhân không thể ngủ nghiêng mặt về bên đau. Thông thường, chỉ đau dây V một bên.
-
Chẩn đoán đau dây thần kinh V
Đánh giá lâm sàng
Các triệu chứng của đau dây V gần như mang tính đặc trưng khá cao. Do đó, một số bệnh lý khác gây đau mặt có thể được phân biệt trên lâm sàng:
– Đau nửa đầu mãn tính (hội chứng Sjaastad) được phân biệt bằng các cơn đau kéo dài (5 đến 8 phút) và đáp ứng tốt với indomethacin.
– Đau sau Herpes được phân biệt dựa vào đặc tính diễn biến liên tục (không có cơn kịch phát), tổn thương phát ban điển hình, sẹo, và thường gây bệnh tại các thành phần thị giác.
– Đau đầu migraine, có thể gây đau mặt không điển hình, được phân biệt bởi cơn đau kéo dài hơn và thường đau kiểu nhức nhối.
– Viêm xoang và đau răng không do nguyên nhân thông thường có thể được phân biệt bằng các triệu chứng liên quan (ví dụ như chảy dịch mũi, sốt, đau đầu do tư thế nằm).
– Khám thần kinh bình thường trong đau dây V. Do đó, các triệu chứng thần kinh (như mất cảm giác trên mặt) cho thấy cơn đau giống như đau dây V là do bệnh lý khác (ví dụ khối u, đột quỵ, mảng xơ cứng rải rác, dị dạng mạch máu, các tổn thương khác làm chèn ép dây V hoặc cản trở đường dẫn truyền tới thân não).
-
Điều trị đau dây thần kinh V
Thường là thuốc chống động kinh có tác dụng điều trị đau.
– Đau dây thần kinh sinh ba được điều trị bằng carbamazepine đường uống 200 mg uống 3 hoặc 4 lần mỗi ngày thường có hiệu quả trong thời gian dài; liều khởi phát là 100 mg uống 2 lần mỗi ngày, tăng liều từ 100 đến 200 mg/ngày cho đến khi kiểm soát được cơn đau (liều tối đa hàng ngày 1200 mg). Nếu carbamazepine không có hiệu quả hoặc có tác dụng phụ, điều trị thay thế bằng:
– Oxcarbazepine 150 đến 300 mg 2 lần/ngày
– Baclofen 5 mg 3 lần mỗi ngày, sau đó tăng lên mỗi 3 ngày nếu cần 5 mg 3 lần mỗi ngày cho đến tối đa 80 mg mỗi ngày (ví dụ, 20 mg 4 lần mỗi ngày)
– Lamotrigine 25 mg một lần mỗi ngày trong 2 tuần, sau đó tăng lên 50 mg một lần mỗi ngày trong 2 tuần tiếp theo, sau đó tăng lên 50 mg mỗi 2 tuần khi cần đến tối đa 400 mg/ngày(200 mg 2 lần/ngày)
– Gabapentin 300 mg: từ 900- tối đa 1200 một ngày.
– Amitriptyline 25 đến 150 mg uống khi đi ngủ (bắt đầu với 25 mg, sau đó tăng 25 mg mỗi tuần nếu cần)
– Các thuốc phong bế thần kinh ngoại vi giúp giảm nhẹ triệu chứng tạm thời.
– Nếu vẫn còn đau nhiều mặc dù đã sử dụng các phương phá trên, cân nhắc thủ thuật tiêm phóng bế thần kinh V, tiêm cồn diệt hạch grasser, hay phẫu thuật cắt bỏ dây thần kinh; tuy nhiên, hiệu quả có thể chỉ là là tạm thời, và các cơn đau tái phát có thể trầm trọng hơn trước khi bệnh nhân có được sự cải thiện thực sự. Trong phẫu thuật mở sọ sau, có thể đặt một miếng nhỏ để phân tách vòng mạch tuần hoàn rung động từ gốc dây V (kỹ thuật giải nén vi mạch, hoặc phẫu thuật Jannetta). Trong phẫu thuật xạ hình, một dao gamma có thể được sử dụng để gây tổn thương tại chỗ của dây thần kinh V.
– Hủy dây thần kinh V toàn bộ đôi khi được sử dụng như phương án cuối cùng trong các trường hợp đau dây thần kinh V tái phát kháng trị.
– Giải ép vi mạch có thể giúp giảm đau trong trường hợp có sự chèn ép mạch các dây thần kinh sọ. Đối với đau dây V, áp lực được giảm bớt bằng cách đặt một miếng bọt biển giữa dây V và động mạch chèn ép (thủ thuật Jannetta). Thông thường, thủ thuật này làm giảm đau, nhưng ở khoảng 15% bệnh nhân, đau sẽ tái diễn.
Kết luận tóm tắt:
Đau dây thần kinh V thường do chèn ép bởi một động mạch nội sọ.
Cơn đau kịch phát, đau nhói, khó chịu, và đôi khi đau không rõ nguyên nhân.
Điều trị bằng carbamazepine, thường có hiệu quả trong thời gian dài; Nếu carbamazepine không có hiệu quả hoặc có tác dụng phụ, có thể dùng một loại thuốc khác (ví dụ: oxcarbazepine, baclofen, lamotrigine).
Nếu vẫn còn đau nhiều mặc dù đã sử dụng các phương pháp trên, cân nhắc thủ thuật cắt bỏ dây thần kinh; tuy nhiên, hiệu quả có thể chỉ là là tạm thời, và các cơn đau tái phát có thể trầm trọng hơn trước khi bệnh nhân có được sự cải thiện thực sự.
