Trong phẫu thuật công tác gây mê hồi sức cực kỳ quan trọng, nó quyết định đến mức độ thành công của một ca mổ.
Đã có khá nhiều trường hợp tử vong trên bàn mổ mà người thầy thuốc không lường trước được. Một trong những trường hợp mà người làm công tác Gây mê hồi sức hay gặp là đặt nội khí quản khó, thậm chí không đặt được nội khí quản.
Đặt nội khí quản khó gặp 0,5-2% trong phẫu thuật chung và 10% trong phẫu thuật hàm mặt. Nó là nguyên nhân phổ biến nhất gây tử vong hoặc tổn thương não trong gây mê phẫu thuật.
Ở Việt Nam chưa có công trình nào thống kê tỷ lệ tử vong do thất bại đặt nội khí quản khó, nhưng có lẽ con số tử vong có thể cao hơn con số nói trên.
Để cùng chia sẻ giúp cho các bạn đồng nghiệp và người bệnh tránh được những rủi ro tiềm ẩn có thể xảy ra khi thực hiện công tác gây mê và hồi sức.
Đặt nội khí quản khó: là những trường hợp bất thường về cấu trúc giải phẫu vùng đầu mặt cổ và hầu họng khiến cho việc đưa được ống nội khí quản vào khí quản rất khó khăn hoặc không thể thực hiện với nhiều biện pháp khác nhau:
– Được thực hiện bởi bác sĩ có kinh nghiệm.
– Thử đặt > 3 lần hoặc ít nhất là > 10’.
– Dùng đèn soi thanh quản, có thể dùng kỹ thuật thay thế khác sau khi đã đặt tư thế đầu tối ưu, có thể ấn vào thanh quản từ bên ngoài mà vẫn không đặt được.
Có nhiều tiêu chuẩn đặt ra khi thăm khám bệnh nhân trước phẫu thuật để dự phòng đặt nội khí quản khó, dựa vào các triệu chứng:
Phân độ đánh giá theo Mallampati.
Được đánh giá ở bệnh nhân với tư thế ngồi, cổ ngửa thẳng, há miệng, thè lưỡi và phát âm “A”. Có 4 mức độ như sau:
Mallampati I: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, lưỡi gà, thành sau họng, trụ trước và trụ sau Amidan.
Mallampati II: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm, một phần lưỡi gà và thành sau họng.
Mallampati III: Thấy khẩu cái cứng, khẩu cái mềm và nền của lưỡi gà.
Mallampati IV: Chỉ thấy khẩu cái cứng.
Nếu ở mức độ III và IV là đặt nội khí quản khó.
Hình ảnh minh họa
Phân độ đánh giá Cormack và Lehance khi soi thanh quản:
Độ 1: Khi thấy toàn bộ khe giữa hai dây thanh quản.
Độ 2: chỉ thấy phần sau của thanh quản.
Độ 3: chỉ thấy sụn nắp thanh môn.
Độ 4: chỉ thấy khẩu cái mềm.
* Đặt nội khí quản khó khi ở độ 3,4.
Ngoài ra còn dựa vào các triệu chứng khác như:
- Khoảng cách cằm giáp dưới 6cm.
- Khoảng cách giữa 2 cung răng<3cm.
- Cổ ngắn.
- Hàm dưới nhỏ, hớt ra sau.
- Vòm miệng cao, răng hàm trên nhô ra trước.
- Khoang miệng hẹp, lưỡi to.
- Ngực, vú quá to, béo bệu.
- Hạn chế vận động khớp thái dương – hàm, cột sống cổ.
- U sùi vòm miệng, họng, thanh quản.
Ca bệnh điển hình:
- Bệnh nhân nam 61 tuổi
- Địa chỉ : Tuy Lộc – Cẩm khê – Phú Thọ
- Vào viện: 21/4/2019
- Chẩn đoán: vỡ thân đốt C2
- Chỉ định phẫu thuật 25/4/2019
- Dự khiến phẫu thuật: bắt vít qua cuống C2 hai bên
- Dự kiến vô cảm: mê nội khí quản.
- Khám mê: gù, cổ ngắn, hầu cao, lưỡi to, mallampati IV. Bệnh nhân tiên lượng đặt nội khí quản khó khăn.
Chúng tôi đã chuẩn bị gây mê cho bệnh nhân gồm có:Thuốc tiền mê, thuốc mê, thuốc giãn cơ ngắn, dài, thuốc giảm đau, các thuốc hồi sức… Máy: monitoring theo dõi mạch, huyết áp, SPO2, ECG, máy hút, máy mê, bóng bóp, mask bóp bóng các cỡ, sonde hút, đèn đặt ống nội khí quản g các cỡ gồm cả lưỡi đặt khó, đèn camera, mask thanh quản, ống nội khí quản các cỡ, ống cook, gift đủ dài , kim luồn số 18, bơm tiêm…
- BN được gây mê bằng thuốc mê, thuốc giãn cơ ngắn, thuốc giảm đau .Tiến hành bóp bóng thông khí dùng các loại đèn đặt t nội khí quản thông thường, đèn đặt nội khí quản khó, lưỡi đèn có camera, ống cook song vẫn không đặt được nội khí quản. Bệnh nhân bóp bóng thông khí khó khăn, SPO2 tụt chuyển đặt mask thanh quản sau đó tiến hành phương pháp đặt nội khí quản ngược dòng .
Kỹ thuật đặt ống nội khí quản ngược dòng
- Dùng thuốc lidocain 1% gây tê qua màng giáp nhẫn, phun tê lidocain 10% vùng hầu họng.
- Dùng bơm tiêm 5ml có khoảng 2ml nước, lắp vào kim 18. Chọc kim vào khí quản vị trí dưới sụn nhẫn khoảng 2cm. Hút thấy khí ra chắc chắn vào khí quản.
- Luồn gift ngược dòng qua nòng kim lên miệng.
- Luồn ống cook theo gift qua thanh môn vào khí quản, rút gift.
- Luồn ống nội khí quản qua ống cook.
- Bơm cuff và lắp máy thở.
- Bn được thông khí tốt SPO2 đạt 100%.
Với sự phối hợp của các bác sĩ khoa gây mê hồi sức bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ chúng tôi đã thực hiện thành công được kỹ thuật đặt nội khí quản ngược dòng trong thời gian ngắn( khoảng 5 phút) và cứu sống bệnh nhân.
Thực Tế: để thực hiện được kỹ thuật này đòi hỏi bác sĩ phải có kinh nghiệm và đầy đủ các phương tiện gây mê hồi sức. Đây là biện pháp cuối cùng khi các kỹ thuật đặt nội khí quản khác thất bại.
Có rất nhiều tiêu chuẩn đặt ra khi thăm khám bệnh nhân trước phẫu thuật để dự phòng đặt nội khí quản khó:Tiền sử đặt nội khí quản trước đó, tiền sử mở khí quản, phẫu thuật vùng hàm mặt, đánh giá mallampati, khoảng cách cằm giáp, khoảng cách cung răng, độ di động cổ…Các yếu tố đơn độc hay phối hợp cũng là điều kiện quan trọng để đánh giá đặt nội khí quản khó.
Hiện nay để xử trí đặt nội khí quản khó có rất nhiều phương pháp được thực hiện: thay đổi tư thế, đèn soi thanh quản lưỡi đèn khó, đèn nội khí quản có camera, Mandrin, mask thanh quản, mở màng giáp nhẫn để thông khí…
Tại các bệnh viện tuyến trung ương và các nước tiên tiến hiện nay người ta áp dụng đặt nội khí quản bằng ống nội soi mềm trong các trường hợp khó không thể dùng các biện pháp thông thường được .
Tại khoa gây mê hồi sức bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ chúng tôi đã cập nhật về phương pháp này tuy nhiên chưa thể thực hiện được vì thiếu trang thiết bị. Chúng tôi hi vọng sẽ sớm triển khai rộng rãi nhằm đáp ứng yêu cầu chuyên môn đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.
Nguyễn Thị Hòa – Khoa Gây mê hồi sức
