Định nghĩa : Tổn thương phổi do thuốc ( tên tiếng Anh Drug-induced interstitial lung disease (DIILD)) xảy ra khi một thuốc gây viêm phổi thậm chí xơ hóa nhu mô phổi.
Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh với tổn thương phổi, mối quan hệ giữa thời gian khởi phát triệu chứng và tiếp xúc với thuốc; không có nguyên nhân khác ( ví dụ nhiễm trùng, phù phổi) , tổn thương phổi do bức xạ, sự tiến triển của bệnh sẽ cải thiện khi ngừng tác nhân gây bệnh nghi ngờ và có thể có hoặc không kèm theo liệu pháp corticoid.
Có 5 mức độ tổn thương phổi do thuốc dựa trên tiêu chuẩn thuật ngữ chung của viện ung thư quốc gia về các tác dụng phụ có hại:
Độ I ( nhẹ) : không có triệu chứng, chỉ thấy có tổn thương trên chẩn đoán hình ảnh
Độ II ( trung bình): có triệu chứng, nhưng không ảnh hưởng đến hoạt động hàng ngày
Độ III ( nặng): có triệu chứng, ảnh hưởng tới hoạt động hàng ngày hoặc cần thở oxy
Độ IV ( đe dọa tính mạng) : đe dọa tính mạng, cần thở máy
Độ V ( tử vong)
-
Dịch tễ:
Theo kết quả nghiên cứu từ cơ sở dữ liệu nghiên cứu thực hành lâm sàng ( Nước Anh) từ năm 1997 đến 2008 báo cáo tỷ lệ mắc bệnh là 4,1 : 1.000.0000 mỗi năm. Một nghiên cứu khác tại Paris đã công bố ước tính tỷ lệ mắc 12.4 : 1.000.000 mỗi năm. Một số nghiên cứu trên cỡ mẫu 848,237,460 và 431 ca tổn thương phổi thì tỷ lệ tổn thương phổi do thuốc ước tính là 3%,3%, 2,6% và 5%.
-
Nguyên nhân thường gặp
Theo một nghiên cứu phân tích tổng quan của tác giả Sara Skeoch năm 2018 cho thấy thuốc ung thư là nguyên nhân gây tổn thương phổi do thuốc hàng đầu ở tất cả các nghiên cứu chiếm 23-51% tiếp đến là thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm (DMARDs) (6- 72%), kháng sinh ( 6-26%), NSAIDS ( 0-23%), thuốc điều trị tâm thần ( 0-9%) và thuốc chống loạn nhịp ( 0- 9%).
-
Một số yếu tố liên quan tới tổn thương phổi do thuốc
- Tuổi : Là yếu tố xác định là liên quan tổn thương phổi do thuốc.
– Bệnh phổi đồng mắc: Xơ phổi vô căn là yếu tố nguy cơ độc lập tổn thương phổi do thuốc ví dụ như ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ bệnh phổi có trước tăng nguy cơ gấp 3,19 lần gây ra tổn thương phổi do thuốc, tỷ lệ này cũng tăng ở bệnh nhân có COPD, dãn phế quản
– Hút thuốc lá: là yếu tố làm tăng tổn thương phổi do thuốc khi điều trị với gemcitabine, EGFR- đích và methotrexate.
– Liều thuốc: Có mối quan hệ rõ ràng giữa liều với các thuốc bleomycin, amiodarone và nitrofuration.
– Đặc tính bệnh nền đã xác định: Ở bệnh nhân ung thư tình trạng nặng và giai đoạn ung thư là yếu tố nguy cơ của tổn thương phổi do thuốc.
Giới: Nam giới là yếu tố nguy cơ của tổn thương phổi do thuốc khi dùng các thuốc methotrexate, amiodarone
– Liệu pháp khác: Ví dụ với gemcitabine, việc hoá trị trước có liên quan 1,45 lần; ở bệnh nhân dùng DMARD trước là yếu tố độc lập gây tổn thương phổi do thuốc khi dùng với methothexate.
– Một số yếu tố khác như lạm dụng rượu, suy thận, đái tháo đường, chuyển hóa qua Cyto P450 có liên quan tới tổn thương phổi do thuốc
-
Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh tổn thương phổi do thuốc
– Một bên, thường gặp hơn hai bên phổi là tổn thương thường gặp trên xquang phổi, tuy nhiên có 25-75% trường hợp là bình thường
CLVT có độ nhậy cao hơn nên thường được lựa chọn. Các nghiên cứu chính thức đánh giá CLVT ở bệnh nhân tổn thương phổi do thuốc còn hạn chế do sự chưa thống nhất ở thuật ngữ: trước kia hay dùng thuật ngữ viêm phổi kẽ mãn tính. Một sô nghiên cứu so sánh mô bệnh học và hình ảnh cho thấy, tỷ lệ chẩn đoán 67% trên nghiên cứu 42 bệnh nhân có trải qua sinh thiết xuyên vách hoặc dịch rửa phể quản phế nang. Ở phim có tiêm thuốc thấy tổn thương phế nang rất tương đồng tổn thương trên mô bệnh học và gây tổn thương cao
– Tổn thương trên CLVT phổ biến nhất là tổn thương kính mờ , cơ bản, ngoại vi cả 2 bên phổi, có thể ảnh hưởng nhiều thùy. Tổn thương viêm phổi thùy là thường được báo cáo tiếp đến viêm phổi không đặc hiệu một sộ trường hợp thấy hạch trung thất, tràn dịch khoang màng phổi với tăng ạch cầu ưa acid. Cũng có trường hợp báo cáo biểu hiện giống với sarcoidosis khi điều trị bằng Interferon-Alpha.
5. Thăm khám khác
Dịch rửa phế quản thấy có tăng bạch cầu lympho, neutrophin và bạch cầu ưa acid, không đặc hiệu do tổn thương phổi do thuốc. Một số báo cáo thấy tế bào bất thường như nhân lớn và tăng sắc tố, thể vùi và đại thực bào chứa haemosiderin, sự hiện diện tế bào phổi loại II phản ứng gặp trong tường hợp nặng. Một vài nghiên cứu cho thấy nuôi cấy dịch rửa phế quản thấy dương tính 46% với Pneumocystis jiroveci. Gần đây vai trò của dịch rửa phế quản để loại trừ căn nguyên nhiễm khuẩn
– Sinh thiết phổi: còn hạn chế
– Biomarker : Kreb von de Lungen -6 (KL -6) là một loại nhầy giống protein tiết ra bởi tế bào phổi phế nang typ II và biểu mô phế quản đáp ứng với sự hủy hoại nhu mô phổi. Nghiên cứu chỉ ra rằng tăng KL-6 gặp trong 53% trường hợp tổn thương phổi do thuốc. Tuy nhiên xét nghiệm này không đặc hiệu
6. Điều trị
Vai trò của corticoid trong điều trị tổn thương phổi do thuốc : tùy thuốc vào các nghiên cứu. Một nghiên cứu 75 bệnh nhân ung thư tổn thương phổi do irinotecan thành công 61%, có 29% tử vong. 10 bệnh nhân tổn thương phổi do pemetrexed điều trị 50% đáp ứng, 40% không đáp ứng và 1 tử vong. Tác giả Rebattu và cộng sự báo cáo 100% trường hợp hồi phục ở 6 bệnh nhân tổn thương phổi do dùng gemcitabine và docetaxel.
Liều dùng và thời gian dùng: liều dùng rất rộng bao gồm liều cao đường uống và tiêm. Theo tác giả Takatani và cộng sự với liều prednisolon trung bình 5240mg ở bệnh nhân tổn thương phế nang so với 2722 mg tổn thương phổi kẽ , 264mg tổn thương phổi không đặc hiệu.Thời gian đáp ứng thường trong vòng 3 tháng sau khi khởi phát.
Đáp ứng : Tổn thương phế nang là tiên lượng kém nhất, đa phần không cải thiện với tỷ lệ tử vong 37,5%, tỷ lệ cải thiện ở tổn thương kẽ 75%; 45,8% với tổn thương phổi không đặc hiệu.
Khoa Nội Hô hấp – Tiêu hóa _ Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ
