1. Định nghĩa
– Thương tật thứ cấp là những bệnh lý, tổn thương thứ phát do bất động, nằm lâu.
– Loét ép là những vùng tổn thương do thiếu máu cục bộ hình thành khi mô mềm dưới các vùng xương lồi bị đè ép.
– Vị trí thường gặp loét do đè ép: gót chân, xương cụt, khuỷu tay, hông, da đầu, cổ chân.
2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
– Đè ép: loét ép xảy ra do thiếu máu tổ chức khi lực ép vượt quá huyết áp mao mạch của tổ chức. Bình thường áp lực thuỷ tĩnh ở mao mạch từ 13 – 30mmHg. Khi bị đè ép, tổ chức vẫn được tưới máu với áp lực cao hơn bình thường. Tuy vậy, ngoài lực ép, tổ chức còn bị chà xát, mài mòn, nên lực ép dưới 45mmHg đã có thể gây loét.
– Chà xát, mài mòn: làm các mao mạch và tổ chức của da bị kéo căng, dễ rách.
– Nhiệt độ: cứ tăng nhiệt độ cơ thể lên 10C, chuyển hoá cơ bản tăng 10%, làm tăng nguy cơ hoại tử do thiếu máu. Đặc biệt là những vị trí tiếp xúc với đệm, gối, nhiệt độ cao và da ẩm càng dễ bị loét.
– Tuổi tác: sau 30 tuổi, các sợi của mô liên kết kém đàn hồi hơn. Sau 50 tuổi, sự tưới máu của da giảm, cộng thêm các yếu tố khác ở người có tuổi như: giảm vận động, dinh dưỡng… khiến tần suất loét tăng theo tuổi.
– Dinh dưỡng: ốm đau, bệnh tật, đặc biệt sau tai biến mạch não, chấn thương… thường làm giảm trọng lượng cơ thể. Lượng đạm trong thức ăn bù đắp không đủ làm vết loét lâu lành. Do vậy, lượng đạm trong khẩu phần hàng ngày của bệnh nhân bị loét phải từ 80 – 100g.
– Phù: ứ dịch ở tổ chức kẽ làm tăng khoảng cách từ mao mạch tới tế bào. Tỷ lệ oxy và thức ăn khuếch tán từ mao mạch vào tế bào giảm tương ứng với khoảng cách.
– Thiếu máu: lượng Hemoglobin máu giảm làm giảm lượng oxy tới tế bào.
– Các yếu tố khác: rối loạn nội tiết như đái tháo đường, giảm tiết adrenalin ở vỏ thượng thận, cường hoặc thiểu năng giáp trạng đều làm rối loạn chuyển hoá tế bào, cản trở quá trình làm lành vết thương.
3. Các giai đoạn của loét ép
Chia làm 4 giai đoạn:
4. Phòng ngừa loét do đè ép
4.1. Các biện pháp chung
Hoàn toàn có thể phòng ngừa được loét do đè ép. Thiếu máu tổ chức từ 30 – 60 phút có thể xảy ra loét. Điều trị loét ép rất lâu dài, khó khăn, tốn kém, thậm chí có thể dẫn đến tử vong do loét. Do vậy, cần biết nguy cơ và các biện pháp phòng ngừa loét.
– Biện pháp giáo dục: giáo dục đối với nhân viên bệnh viện và bệnh nhân, gia đình họ về các yếu tố chính gây loét ép và hậu quả của loét nếu không được chăm sóc.
– Chỉ ra những bệnh nhân có nguy cơ cao: bệnh nhân hôn mê, “mất não”, bị gây mê, tổn thương tuỷ sống, ngoài ra còn những bệnh nhân sau phẫu thuật, đa chấn thương và bất động khác.
– Phát hiện nguy cơ tổn thương da: mọi nhân viên y tế cần được hướng dẫn các dấu hiệu sớm của loét ép: da bị tấy đỏ, khi ấn ngón tay vào, chỗ đó trở nên trắng nhợt. Vùng da đó mới có phản ứng tăng nhiệt độ và sẽ tồn tại vài giờ nếu hết đè ép. Đây là giai đoạn tiền loét ép, có thể hoàn toàn bình phục nếu không bị đè ép tiếp tục.
– Nếu tiếp tục bị ép, vùng da đó tiếp tục viêm, vết đỏ tồn tại trên 24 giờ, khi ấn vào, sẽ không đổi thành màu trắng nữa. Tuy vậy, ở giai đoạn này, các biện pháp phòng ngừa vẫn còn hiệu quả. Còn nếu không bị phát hiện, vết đỏ da kia sẽ trở thành vết loét.
4.2. Các biện pháp đặc hiệu
– Loại bỏ hoặc giảm đè ép: bằng cách thay đổi tư thế ít nhất 2 giờ/lần, đặc biệt với các đối tượng có nguy cơ loét cao. Mỗi khi thay đổi tư thế, cần kiểm tra và phát hiện những thay đổi của da ở vùng đó. Những vùng da có nguy cơ bị loét cao là vùng cùng – cụt khi nằm ngửa, mấu chuyển lớn khi nằm nghiêng sang bên.
– Đệm chống loét ép: nên sử dụng đệm chống loét cho những bệnh nhân có nguy cơ cao. Khi ấy lực ép của bề mặt đệm nước hoặc đệm khí lên da sẽ thấp hơn áp lực mao mạch, giảm thiểu nguy cơ loét.
5. Điều trị loét do đè ép
5.1. Các biện pháp chung
– Dinh dưỡng đủ chất đạm và vitamin.
– Vệ sinh da cho bệnh nhân, đặc biệt vùng bị loét.
5.2. Các biện pháp đặc hiệu
Các biện pháp điều trị bảo tồn nhằm 3 mục tiêu: loại bỏ đè ép, làm sạch vết thương, chống nhiễm trùng.
– Loại bỏ đè ép: bằng cách thay đổi tư thế đều đặn một cách cơ học, hoặc nhờ hệ thống giảm đè ép luân phiên. Hệ thống này chính là đệm khí với lực ép luân phiên, nhờ đó có thể loại bỏ đè ép một cách tiết kiệm và hiệu quả. Tuy nhiên, lực ép của đệm vẫn cao hơn áp lực mao mạch, vì vậy vẫn cần lăn trở bệnh nhân.
Ngoài đệm khí, còn có đệm nước, giường nước. Hiệu quả chống loét của chúng cũng tương đương với đệm khí, nhưng chúng có nhược điểm là vận chuyển nặng và cần sưởi ấm cho bệnh nhân vào mùa lạnh.
– Làm sạch vết thương:
+ Các biện pháp cơ học: nếu tổ chức hoại tử nhiều và vết thương lớn, phải cắt lọc ở phòng mổ để đảm bảo vô trùng; nếu vết loét nhỏ, có thể cắt lọc ở phòng tiểu phẫu. Bên cạnh cắt lọc, có thể rửa vết thương bằng xà phòng tiệt trùng với nước ấm và nước muối thông thường.
+ Biện pháp hoá học: các loại men dưới dạng mỡ, dung dịch hoặc bột hay xịt: Chúng có tác dụng tiêu fibrin, tiêu protein, hoặc tiêu collagen nhưng không có tác dụng làm lành vết thương. Chúng được dùng khi các biện pháp cơ học không có tác dụng và chưa có chỉ định phẫu thuật.
– Kiểm soát nhiễm trùng: nhiễm trùng trên bề mặt sẽ cản trở quá trình liền vết thương. Vi khuẩn sẽ kích thích tăng sinh tổ chức hạt màu đỏ tía, cấu tạo từ các búi mao mạch, và tăng sinh sợi collagen, tạo sẹo; ngăn cản tuần hoàn mao mạch.
Nếu vết thương sạch, tổ chức hạt màu hồng nhạt, dịch tiết ít và sạch, các tế bào biểu mô nổi trên bề mặt vết thương sẽ dần kết lại, che phủ các sợi collagen ở dưới. Khi ấy cần tránh cọ xát mạnh bề mặt làm tổn thương tổ chức hạt và bong lớp biểu mô. Gạc dính vào bờ vết thương cũng làm bóc biểu bì mới hình thành, làm chậm quá trình liền thương.
Điều trị kháng sinh toàn thân trong trường hợp vết thương nhiễm trùng đe doạ nhiễm khuẩn huyết. Còn thông thường, người ta sử dụng các dung dịch sát khuẩn tại chỗ như Dakin, Betadin hay một số dung dịch muối đồng, bạc, kẽm… có tác dụng ức chế vi khuẩn.
Một phương pháp sát khuẩn vết thương đã được sử dụng từ đầu thế kỷ 20 là tử ngoại trị liệu. Dải tần quanh 2540 A° có tác dụng diệt khuẩn. Để điều trị, người ta chiếu liều gấp đôi liều tối thiểu, hàng ngày, lên bề mặt vết loét. Nếu liều gấp 5 lần liều tối thiểu sẽ ức chế quá trình liền thương.
Điều trị bằng phẫu thuật: chỉ định khi vết loét kích thước lớn, không nhiễm trùng. Dùng vạt da cơ lấy từ cơ mông lớn để tạo hình vết thương. Phẫu thuật này cho phép rút ngắn thời gian nằm viện và phục hồi chức năng.
Nằm lâu bất động gây ảnh hưởng xấu đến chức năng của nhiều hệ cơ quan trong cơ thể, có thể gây những hậu quả thậm chí nguy hại đến sức khoẻ và tính mạng. Vận động sớm và chăm sóc toàn diện là những nội dung quan trọng để khắc phục hậu quả đó.
Đơn vị Phục hồi chức năng Thần kinh – Đột quỵ là một đơn vị trực thuộc Trung tâm Đột quỵ, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ. Được thành lập từ năm 2018, Đơn vị đã và đang là mắt xích quan trọng trong quy trình hoàn chỉnh từ cấp cứu, điều trị tới phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ, giúp người bệnh sớm trở về với cuộc sống thường ngày.
Thạc sĩ Bác sĩ Vũ Thị Nguyệt – Trung tâm Đột quỵ
