Ths.BSNT. Trần Văn Sơn
Khoa Nội hô hấp Tiêu Hóa
I. Ca lâm sàng nang gan
Vào ngày 14/6/2022, Khoa Nội hô hấp Tiêu hóa tiếp nhận bệnh nhân Nguyễn Thị T 94 tuổi địa chỉ Hoàng Xá Thanh Thủy Phú Thọ vào vì đau tức bụng, sờ thấy khối lớn ở bụng, tiền sử nang gan lớn đã chọc hút 1 lần cách đây 3 năm. Qua thăm khám và làm các xét nghiệm, chụp chiếu siêu âm phát hiện đa nang gan, trong đó có một nang lớn ( Kích thước ~ 11 x 06 cm) ở gan trái bệnh nhân được chỉ định chọc hút nang gan trái dưới hướng dẫn siêu âm hút ra 1000ml dịch màu vàng, sau thủ thuật bệnh nhân ổn định, gia đình xin về nhà theo dõi xin không khảo sát nguyên nhân.
Hình 1: Hình ảnh đa nang gan,nang rất lớn bên gan trái ( hình A), sỏi túi mật, mặt cắt qua kích thước nang lớn nhất (kích thước ~ 11x 06 cm) ( hình B)
Hình 2: Hình ảnh nang gan trái rất lớn đo kích thước đo được 11 x 6 cm ( hình trước chọc hút) ( hình A); hình ảnh sau chọc và hình ảnh nang thận phải ( hình B)
Hình 3: Dịch trong nang gan trái bệnh nhân
II. Tổng quan nang gan
1. Định nghĩa
Nang gan được định nghĩa là một tổn thương bên trong chứa dịch bất thường phát triển bên trong nhu mô gan, thường được phát sinh từ tế bào gan, biểu mô đường mật, mô đệm hoặc di căn từ các cơ quan khác ngoài gan. Chúng có thể có chứa dịch lỏng hoặc đặc. Nang gan đa phần phát hiện một cách tình cờ.Nang gan thường không có triệu chứng, hiếm khi có triệu chứng đe dọa tính mạng.
2.Dịch tễ
Nang gan phát hiện trên siêu âm được báo cáo là 3-5% dân số, còn trên CT scanner là 15 -18%. Nang đơn giản là thường gặp nhất chiếm 2,5 -5% dân số và thường gặp nữ /nam : 4/1 thường được chẩn đoán ở tuổi 40. Nang tăng theo tuổi .
Đa nang gan đơn thuần chiếm tỷ lệ 1 đến 10 case/1000000 người dân, trong khi đa nang thận di truyền trội chiếm 1 đến 400 case/ 1000 người ( thường xuất hiện ở khoảng 80 – 90% bệnh nhân đa nang gan)
U nang tuyến đường mật và ung thư biểu mô u nang đường mật là hiếm gặp chỉ thấy 1 -5% bệnh nhân nang gan hay gặp ở nữ giới trung niên tuổi 40 -50 tuổi ( thường gặp ở thùy gan phải phía trước)
3.Phân loại nang gan
Phân loại của Qian dựa trên số nang gan , gồm 5 độ:
Độ 0: không nang
Độ 1: 1- 10 nang
Độ 2: 11 -20 nang
Độ 3: > 20 nang
Độ 4: > 20 nang và gan lớn có triệu chứng.
Phân loại tổn thương dạng nang ở gan
Hình 4: Sơ đồ phân loại tổn thương dạng nang ở gan
Hình 5: Nang đơn giản ở bệnh nhân nữ 49 tuổi nhập viện vì đau bụng.Hình A: chụp CT có tiêm thuốc, nang không ngấm thì động mạch ( dấu sao); hình B tổn thương giảm âm, bờ đều,ranh giới rõ, nhu mô gan tăng âm sau tổn thương (dấu sao); có sự tăng sáng ở thành sau ( dấu mũi tên )
Hình 6: U mô thừa đường mật ở bệnh nhân nam 73 tuổi với tiền sử viêm gan C. Hình A CT có thuốc và hình B MRI có thuốc thể hiện rất nhiều tổn thương nhỏ bất thường không thay đổi so với những lần thăm khám trước ( dấu mũi tên)
Hình 7 Hình ảnh bệnh Caroli ở bệnh nhân nữ 37 tuổi nhập viện vì sốt. CT có tiêm thuốc thể hiện nhiều tổn thương giảm tỷ trọng kích thước khác nhau khắp gan, tổn thương này thể hiện có mối liên quan với hệ thống đường mật trên ERCP ( Không thể hiện), có dấu hiệu “ điểm trung tâm” ( Dấu mũi tên)
Hình 8:Hình ảnh đa nang gan ở bệnh nhân nữ 56 tuổi CT có thuốc thể hiện nhiều tổn thương giảm tỷ trọng ở gan và thận
Hình 9 : Hình ảnh áp xe gan nhiễm khuẩn Hình A, bệnh nhân nam 33 tuổi tiền sử viêm phổi do E.Coli và Klebsiella nhập viện vì sốt đau bụng. CT có thuốc thấy tổn thương giảm tỷ trọng nhiều vách lớn, nang phức tạp ( dấu mũi tên). Hình B, bệnh nhân nam 66 tuổi tiền sử viêm túi thừa đại tràng CT có thuốc thấy nang phức tạp có tổn thương “ vòng halo” ( dầy viền,phù nề xung quanh)
Hình 10 Áp xe gan amip ở bệnh nhân nữ 64 tuổi nhập viện vì sốt,đau bụng. CT thấy tổn thương dạng nang lớn ở thùy đuôi, bệnh nhân tiền sử gần đây có đi Châu Phi.
Hình 11. Hình ảnh nang sán ở bệnh nhân nam 65 tuổi nhập viện vì đau bụng. CT có thuốc thấy nhiều tổn thương dạng nang ở gan,lách có vôi hóa thành ( mũi tên trắng); nang con ( mũi tên đen).
Hình 12. Hình ảnh nhiễm micro áp xe do nấm, tổn thương nhỏ gan lách do nấm. Hình A bệnh nhân nam 35 tuổi tiền sử AIDS nhập viện vì sốt trên MRI thấy vô số tổn thương nhỏ ở gan và lách, bệnh nhân phát hiện nhiễm nấm Candida. Hình B Viêm gan sarcoidosis. Bệnh nhân nam 42 tuổi tiền sử Sarcoidosis phổi trên CT thấy rất nhiều tổn thương nhỏ ở gan lách ( tổn thương này không phải nang thực sự) ( mũi tên trắng), hạch mạc treo ( dấu hoa thị)
Hình 13. Hình ảnh u tuyến nang đường mật và ung thư biểu mô tuyến gan đường mật. Hình A và B u tuyến nang đường mật ở bệnh nhân nữ 43 tuổi nhập viện vì đau bụng trên xung T1,T2 thấy tổn thương rất lớn đa thùy múi với đường vách rõ ràng, bệnh nhân tiến hành phẫu thuật sau đó. Hình ung thư biểu mô tuyến nang đường mật ở bệnh nhân nữ 73 tuổi tiền sử đã phẫu thuật ung thư biểu mô tuyến nang đường mật.CT có thuốc thấy tổn thương rất lớn cạnh chỉ khâu cũ ( dấu sao) có đường viền vách rõ ràng ( dấu mũi tên trắng) thể hiện bệnh tái phát.
Hình 14. Ung thư biểu mô gan dạng nang ở bệnh nhân nam 56 tuổi tiền sử xơ gan do viêm gan virus C. CT có thuốc thấy tổn thương nang phức tạp ( hình sao) với thành phần giàu mạch máu ( hình mũi tên đen) có Stent tĩnh mạch cửa ( mũi tên trắng)
Hình 15. Hình ảnh ung thư di căn dạng nang ở bệnh nhân nữ 40 tuổi tiền sử ung thư biểu mô sau phúc mạc. CT thấy tổn thương dạng nang mới có thành phần đặc trong gan gợi ý di căn.
Hình 16. Hình ảnh cục huyết thanh ở bệnh nhân nữ 20 tuổi hiến gan.CT thấy tổn thương ( mũi tên trắng) gần thùy gan đã cắt ( mũi tên đen), tổn thương sau đó mất hoàn toàn khi theo dõi.
Hình 17.Hình ảnh ung thư biểu mô phôi không biệt hóa ở một trẻ nữ 14 tuổi vào viện vì sờ thấy khối ở bụng. Hình A-C ,CT,MRI thể hiện một khối lớn ở gan nhiều thùy múi với đường viền dầy và nhiều vách xung quanh ( mũi tên đen).Mặc dù trên CT,MRI là tổn thương dạng nang nhưng trên siêu âm tổn thương dạng đặc
4.Lâm sàng và cận lâm sàng nang gan
Nang gan thường không có triệu chứng, thi thoảng có đau bụng ¼ trên phải, buồn nôn, nôn, khó thở nhẹ. Nếu có tắc mật có biểu hiện vàng da, ngứa. Lâm sàng có thể gan lách to, triệu chứng tiến triển xơ gan, suy gan.Bệnh nhân đa nang gan có nang thận có thể có các triệu chứng khác như đa nang tụy, bất thường mạch máu não, túi thừa đại tràng, thoát vị bẹn.
Cận lâm sàng: Không có xét nghiệm đặc trưng và thường là bình thường, 1 số ít tăng men gan, tăng GGT, CEA, CA 19-9
Siêu âm bụng là một thủ thuật không xâm lấn, độ nhậy cao, không gây hại. Nó có thể phân biệt nang đơn giản hoặc nang biến chứng. Ví dụ nang đơn giản thường giảm âm, đồng nhất, thành mỏng. Nang với đặc điểm của nang tân tạo hoặc nhiễm khuẩn bao gồm vách ngăn bên trong thành các khoang, có vôi hóa thành nang, bất thường thành nang, kết hợp nang con bên trong. Nếu nang có nhiều mảnh vỡ bên trong, ống mật dãn và tăng sinh nốt bên thành thường gợi ý ung thư biểu mô tuyến nang đường mật.
Chọc hút tế bào kim nhỏ và tế bào học: Hiếm khi cần làm nếu hình ảnh siêu âm điển hình. Dịch trong nang đơn giản thường từ màu vàng nhẹ tới màu nâu.CEA tăng cao trong dịch nang là gợi ý ung thư biểu mô, chọc hút kim nhỏ làm tế bào học không khuyến cáo đầu tay do tăng nguy cơ phát triển ung thư biểu mô lan tràn ra ngoài. Ung thư biểu mô tuyến nang đường mật thường có vách ngăn và vỏ nang dầy xơ hóa có thể vôi hóa.
Xét nghiệm gen: Bệnh nhân đa nang gan hoặc đa nang thận di truyền gia đình có thể làm xét nghiệm gen. Việc khảo sát đột biến gen gây đa nang thận ( PKD1 và PKD2), còn đa nang gan đơn độc là gen PRKCSH và SEC63.
5.Điều trị:
Nang gan đơn giản
Nang gan đơn giản không triệu chứng thì không cần làm gì chỉ cần theo dõi dưới hướng dẫn siêu âm cứ mỗi 3-12 tháng, nếu nang ổn định không tăng kích thước thì không cần theo dõi nữa. Với trường hợp bệnh nhân có triệu chứng hoặc nang tăng kích thước thì thường liên quan đến nang bất thường. Một số thủ thuật bao gồm chọc hút bằng kim nhỏ có kèm theo hoặc không kèm theo tiêm chất gây xơ hóa (như teatracyclin, cồn tuyệt đối, ethanolamin), dẫn lưu dịch bên trong hoặc cắt gan. Điều trị bằng bóc qua nội soi có tỷ lệ tái phát 4 – 41%.
Đa nang gan:
Quản lý dựa vào tình trạng còn bù của thể tích gan còn lại, hiện tại không có một guideline cụ thể nào.
Điều trị nội khoa :
Dùng octreotide ; thuốc ức chế mTOR; ngăn chặn receptor estrogen; ngăn chặn Receptor Vasopressin -2.
Điều trị phẫu thuật:
– Chọc hút nang gan qua da sau đó gây xơ hóa : có thể chẩn đoán và / hoặc điều trị kèm theo. Chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm thường được chỉ định với nang lớn > 5 cm
– Cắt chỏm nang gan qua nội soi.
– Cắt gan từng phần: Xem xét ở bệnh nhân nang gan lớn nhưng nhu mô gan lành còn đủ.
– Ghép gan: ở bệnh nhân đa nang gan với điểm MELD thấp có chức năng gan bình thường.
6.Tiếp cận bệnh nhân nang gan
Nguồn: https://www.mayoclinic.org/
