I. ĐẶT VẤN ĐỀ VỀ NIỆU QUẢN SAU TĨNH MẠCH CHỦ DƯỚI
Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới (retrocaval ureter) là một dị dạng bẩm sinh hiếm gặp, trong đó thay vì nằm bên ngoài tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản nằm sau và bên trong tĩnh mạch chủ dưới và bị đè ép gây ra tình trạng tắc nghẽn của niệu quản bên trên. Trên y văn thế giới cho đến nay có khoảng hơn 200 trường hợp được báo cáo, tỷ lệ bệnh gặp 1/1500, tỷ lệ nam/ nữ là 3/1, người lớn hay gặp ở độ tuổi 20 – 40 [1]. Phẫu thuật là phương pháp điều trị bệnh chủ yếu, chỉ định mổ khi có tắc nghẽn niệu quản gây ứ nước thận hoặc khi có các triệu chứng, biến chứng nhiễm khuẩn niệu, sỏi tiết niệu. Chúng tôi báo cáo một trường hợp gần đây được chẩn đoán bằng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại và điều trị thành công bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị tại Khoa Ngoại Thận Tiết niệu – Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ.
II. BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Người bệnh: Đặng Văn M, 13 tuổi, giới nam, vào viện ngày 29/10/2019 với lý do đau thắt lưng âm ỉ vài tuần nay. Khám lâm sàng không phát hiện bất thường về hệ tiết niệu, không sốt, không đái máu, không rối loạn tiểu tiện, thận hai bên không to. Các xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu bình thường. Siêu âm phát hiện thận phải ứ nước độ II, niệu quản đoạn trên giãn, không phát hiện sỏi. người bệnh được chụp niệu đồ tĩnh mạch ( UIV), cho thấy thận phải ứ nước, niệu quản 1/3 trên giãn và có hình chữ J ngược, đến đoạn đốt sống thắt lưng 3 thì chạy vào trong.
Với hình ảnh UIV như trên, nghi ngờ người bệnh có niệu quản phải nằm sau tĩnh mạch chủ dưới, để chẩn đoán chính xác và loại trừ các nguyên nhân khác gây ứ nước thận và giãn niệu quản đoạn trên ( do sỏi, chèn ép bên ngoài…), người bệnh được chụp cắt lớp MSCT Scan. Trên các hình ảnh lát cắt ngang, thấy thận phải giãn nhẹ, niệu quản giãn đến đốt sống L3 thì quặt vào trong chạy sau tĩnh mạch chủ dưới. Trên phim dựng hình đường đi của niệu quản phải sau tĩnh mạch chủ dưới, bể thận và niệu quản có dấu hiệu kèn Saxophone.
Người bệnh được chẩn đoán: Ứ nước thận phải do niệu quản sau tĩnh mạch chủ và được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc: giải phóng đoạn hẹp, cắt rời niệu quản và đưa niệu quản về vị trí bình thường, tái tạo sự lưu thông bằng nối niệu quản tận – tận trên ống thông JJ số 6. Thời gian mổ là 120 phút. Diễn biến hậu phẫu thuận lợi, rút dẫn lưu ngày thứ 3, xuất viện sau 5 ngày. Siêu âm tháng thứ 1, thứ 3 thận và niệu quản bình thường.
III. BÀN LUẬN
Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới (retrocaval ureter), còn gọi là niệu quản quanh tĩnh mạch chủ dưới (circumcaval ureter), là hậu quả của tình trạng phát triển bất thường của tĩnh mạch chủ dưới: sự tồn tại tĩnh mạch tim phải sau ở phần thắt lưng trong thời kỳ bào thai, nằm phía trước niệu quản, do đó niệu quản mặc dù phát triển ở vị trí bình thường nhưng sẽ nằm sau và quanh tĩnh mạch chủ dưới. Như vậy đây là bất thường của sự hình thành tĩnh mạch chủ dưới chứ không phải của niệu quản [2] [6].
Về chẩn đoán, chủ yếu dựa trên các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh. Người bệnh sẽ tới khám với các triệu chứng của tình trạng tắc nghẽn đường tiết niệu trên: đau thắt lưng, đái máu ở các mức độ khác nhau, nhiễm khuẩn niệu. Người bệnh tới viện vì biến chứng của bệnh như sỏi, u đường niệu trên…làm cho việc chẩn đoán có thể bị nhầm lẫn[3] .
Trên phim chụp UIV, hình ảnh điển hình của niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới là hình ảnh niệu quản 1/3 trên giãn hình chữ S ngược (hoặc hình lưỡi câu, hình chữ J ngược hoặc kèn xasophone ngược) [4] [5], kéo dài đến đốt sống thắt lưng L3 và đi vào trong tĩnh mạch chủ. Ngày nay, trước một nghi ngờ niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới, chụp MSCT Scan là phương pháp được chọn lựa hàng đầu do nó cho phép đánh giá toàn bộ đường đi của niệu quản, đánh giá tình trạng của tĩnh mạch chủ dưới và mỗi liên quan giữa hai thành phần này với nhau.
Ngoài ra, MSCT Scan còn cho phép đánh giá các tổ chức, cơ quan bên cạnh niệu quản. Gần đây, người ta còn sử dụng chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI), có giá trị chẩn đoán tương đương MSCT Scan nhưng loại bỏ được việc dùng chất cản quang.
Vào năm 1982, Bergman chia niệu quản sau IVC thành 2 type [4] [7]. Type I (quai thấp) hay gặp nhất với niệu quản phía trên dãn có hình chữ “J” ngược, vị trí hẹp niệu quản ngang mức thắt lưng III, đoạn niệu quản xa không giãn chạy phía trong tĩnh mạch chủ dưới. Type II ( quai cao) ít gặp, vị trí hẹp ở chỗ nối bể thận niệu quản. Người bệnh của chúng tôi thuộc Type I theo phân loại này
Hình 2: Phim chụp MSCT
Chỉ định mổ cho các trường hợp có triệu chứng và các trường hợp thận ứ nước nặng. Các người bệnh không có triệu chứng hay các trường hợp thận ứ nước nhẹ và nhiễm trùng thì có thể điều trị bảo tồn không mổ và theo dõi. Kỹ thuật mổ bao gồm: giải phóng niệu quản, cắt đoạn hẹp, trong trường hợp niệu quản dính chặt vào tĩnh mạch chủ thì có thể cắt 2 đầu để lại đoạn niệu quản dính này, có thể cắt bớt đoạn niệu quản dư thừa hoặc mất nhu động, chuyển niệu quản ra trước tĩnh mạch chủ và khâu nối niệu quản – niệu quản hay tạo hình khúc nối bể thận niệu quản đặt JJ. Có thể mổ mở hay mổ nội soi, trong phúc mạc hay sau phúc mạc[7] [8] .
Trường hợp của chúng tôi được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc, việc giải phóng niệu quản ra khỏi mặt sau tĩnh mạch chủ dưới thuận lợi, cắt và khâu nối niệu quản mũi rời, sau khi hoàn thành mặt sau miệng nối chúng tôi đặt JJ sau đó hoàn thành mặt trước. Thời gian phẫu thuật 120 phút, không gặp biến chứng trong và sau mổ, kết quả chụp UIV, siêu âm kiểm tra sau mổ 1 tháng không có dấu hiệu hẹp niệu quản cho thấy miệng nối niệu quản lưu thông tốt.
Hình 3: Niệu quản sau tĩnh mạch chủ
IV. KẾT LUẬN
Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới là một bất thường bẩm sinh hiếm gặp, chẩn đoán chủ yếu dựa trên chụp niệu đồ tĩnh mạch và chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt. Phẫu thuật là phương pháp điều trị thường được sử dụng nhất với phương pháp mổ nội soi sau phúc mạc ngày nay được chọn lựa đầu tiên, có thể giải quyết tốt được nguyên nhân, an toàn và có hiệu quả.
Video Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Ahmed M., Alhassan A., Sadiq M.A et al (2017), ” Variable Presentation of Retrocaval Ureter: Report of Four Cases and Review of Literature”, Nigierian Postgraduate Medical Journal, 24(2), pp: 126-29.
- Lesma A., Bocciardi A., Rigatti P., “Circumcaval ureter: Embryology”, European Urology supplements, 5 (2006), 444-448.
- Salonia A., Maccagnano C., Lesma A., Naspro R., Suardi N., Guazzoni G., Montorsi F., Rigatt P., “Dianosis and treatment of the circumcaval ureter”, European Urology supplements, 5 (2006), 449-462.
- 4. Lin H.Y, Chou Y.H, Huang S.P et al (2003), “Retrocaval ureter: Report of two cases and literature review”, Kaohsiung J Med Sci, 19(3), 127-31.
- Chung B.I., Gill I.S, “Laparoscopic dismembered pyeloplasty of a retrocaval ureter: case report and review of the literature”, European Urology, 54(2008), 1433-1436.
- Ricciardulli S., Ding Q., Zhang X., Li H., Spagni M., et al. (2015) “retroperitoneal laparoscopic approach for retrocaval ureter: our experience on 27 cases”, J Urol Res 2(4):1033.
- Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng, Nguyễn Phước Vĩnh, Trần Ngọc Khắc Linh, Đoàn Khương Kiệt, “Phẫu thuật nội soi ngoài phúc mạc tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, 2008, 12, 150-153.
- Trần Chí Thanh, Đỗ Ngọc Sơn, Vũ Nguyễn Khải Ca, Phạm Văn Thành Công, “Kết quả điều trị phẫu thuật hẹp niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới type I”, Y học thực hành, số 769+770, Huế tháng 6-2011.
BS. Trần Tuấn Anh, Đặng Xuân Hưng
