Viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan là một dạng bệnh cơ tim do viêm đặc trưng bởi sự tẩm nhuận bạch cầu ái toan trong mô cơ tim. Mặc dù là một bệnh hiếm gặp, nhưng lại dẫn đến tử vong với tỷ lệ cao. Chẩn đoán thường chỉ được phát hiện ở giai đoạn người bệnh có triệu chứng rối loạn chức năng tim do xơ hóa, khi đó không có nhiều lựa chọn điều trị, thường phải điều trị bằng thuốc suy tim hoặc can thiệp phẫu thuật.
1. Tổng quan về viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan
Eosinophil là một loại tế bào chứa nhiều hạt, có vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch với nhiễm trùng hoặc viêm. Trong điều kiện bình thường, eosinophil không hiện diện trong các cơ quan ngoại trừ tuyến ức, hạch lympho, lách, ống tiêu hóa và tử cung. Số lượng eosinophil máu ngoại biên bình thường ≤ 350/mm3 với cả người lớn và trẻ em. Khi số lượng eosinophil tăng 500 – 1.500/mm3 được gọi là tăng nhẹ, 1.500 – 5.000/mm3 là tăng trung bình và > 5.000/mm3 gọi là tăng nặng [1].
Hội chứng tăng eosinophil là một nhóm bệnh lý do sự tăng sản xuất quá mức và kéo dài của bạch cầu ái toan. Bạch cầu ái toan sẽ thâm nhiễm vào các cơ quan trong cơ thể, phóng thích ra các hóa chất trung gian gây tổn thương hàng loạt các cơ quan.
Hội nghị đồng thuận về tăng eosinophil máu năm 2012 tại Áo đã đưa ra 2 thuật ngữ mô tả tình trạng tăng eosinophil [2].
– Tăng eosinophil (Hypereosinophilia – HE): eosinophil máu ngoại biên > 1,5 x 109/L hoặc > 1.500 eosinophil/µL qua 2 lần xét nghiệm cách nhau ít nhất 1 tháng hoặc có tăng eosinophil tại mô (trong tủy xương hoặc hiện diện các protein hạt eosinophil tại mô).
– Hội chứng tăng eosinophil (Hypereosinophilic syndrome – HES): khi có tăng eosinophil (theo tiêu chuẩn trên) Và tổn thương/rối loạn chức năng cơ quan do thâm nhiễm eosinophil sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác gây tổn thương cơ quan.
Viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan là một dạng bệnh cơ tim do viêm đặc trưng bởi sự tẩm nhuận bạch cầu ái toan trong mô cơ tim. Tỉ lệ bệnh khó có thể xác định do triệu chứng lâm sàng hạn chế, đồng thời sinh thiết cơ tim chưa được thực hiện rộng rãi. Bệnh sinh cơ bản của bệnh là sự thâm nhiễm của bạch cầu ái toan vào mô cơ tim, tiết ra các hóa chất gây tổn thương màng tế bào và hủy tế bào. Tuy nhiên một số bằng chứng cho thấy yếu tố gen có thể đóng vai trò quan trọng trong phát triển bệnh. Nhờ có sự phát triển của MRI cơ tim mà ngày nay bệnh có thể được chẩn đoán rộng rãi hơn mặc dù tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh là dựa vào kết quả sinh thiết cơ tim [3].
Có một vài bệnh lí liên quan đến viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan. Viêm cơ tim Loffler và Kháng thể kháng bào tương của bạch cầu đoạn trung tính (ANCA) có viêm mạch có biểu hiện tương tự. ANCA có viêm mạch là một nhóm bệnh lí viêm mạch nhỏ hệ thống có hiện diện ANCA trong huyết thanh.
ANCA kèm viêm mạch có đặc điểm tổn thương là tăng yếu tố viêm, hoại tử và có kèm hoặc không kèm các u hạt mạch nhỏ. Thêm vào đó, còn có biểu hiện hoạt tử và thâm nhiễm bạch cầu hạt trung tính, lympho, bạch cầu ái toan và các tế bào khác. Bệnh thường ảnh hưởng đến động mạch có kích thước nhỏ, đôi khí tổn thương động mạch kích thước nhỏ và trung bình. hiếm khi tổn thương các mạch hớn hoặc mạch có kích thước trung bình đơn độc. Nhóm bệnh này bao gồm cả hội chứng Churg-Straus.
Viêm nội tâm mạc Loeffler mô tả một bệnh cơ tim hạn chế hiếm gặp liên quan đến tăng bạch cầu ái toan, trong đó có rối loạn đổ đầy thất và rối loạn chức năng tâm trương do xơ hóa nội mạc cơ tim. Bệnh mô tả lần đầu tiên bởi Loeffler vào năm 1936.
Tổn thương cơ tim do thâm nhiễm eosinophil trải qua 3 giai đoạn [4]:
– Giai đoạn 1: hoại tử cấp tính: Các eosinophil và lympho bào tẩm nhuận vào cơ tim, phóng thích các hạt trong eosinophil chứa những phân tử protein độc cho tế bào cơ tim. Quá trình hoại tử cơ tim và tăng chết tế bào theo chương trình (apoptosis) khởi nguồn từ đây. Các vi huyết khối có thể tạo lập tại lớp nội tâm mạc. Trong giai đoạn này, thường bệnh nhân không có triệu chứng, một số có thể biểu hiện xuất huyết kết mạc hoặc xuất huyết dưới móng. Một số trường hợp rất hiếm tiến triển đến viêm cơ tim bạo phát (fulminant myocarditis) dẫn đến tử vong nhanh chóng trước khi bệnh được chẩn đoán và điều trị.
– Giai đoạn 2: tạo lập huyết khối: Khi lớp nội tâm mạc bị tổn thương do độc chất từ eosinophil tạo ra, các thành phần của nội tâm mạc như yếu tố Von Willebrand và collagen sẽ được phơi bày, gắn kết với tiểu cầu và yếu tố mô, hình thành huyết khối tại vùng cơ tim bị tổn thương. Trong HES, huyết khối hình thành ở cả 2 buồng thất, tập trung chủ yếu tại vùng mỏm tim, thành dưới-bên thất trái và có thể lan đến van tim và khu vực buồng tống trong những trường hợp bệnh nhân đến muộn.
Hoạt hóa đông máu nội sinh: Bạch cầu ái toan hoạt hóa cơ chế đông máu nội sinh, dẫn đến tổn thương tế bào nội mạch và vi huyết khối, gây ra thiếu máu cơ tim và nhồi máu cơ tim. Một vài trường hợp ghi nhận thuyên tắc vi mạch nội mạch cơ tim.
– Giai đoạn 3: xơ hóa cơ tim: Tổ chức xơ hình thành do sự kích hoạt các nguyên bào sợi tại lớp nội tâm mạc sau quá trình viêm và tổn thương nội mạc kéo dài, hình thành nên các dải xơ, dẫn đến sẹo cơ tim, suy giảm khả năng thư giãn cơ tim, biểu hiện là bệnh cơ tim hạn chế. Bệnh nhân có triệu chứng sung huyết. Huyết khối và tổ chức xơ có thể ảnh hưởng đến van nhĩ thất, gây ra hở van.
Nguyên nhân của HES được chia thành 3 nhóm
HES nguyên phát: do u tân sinh của các tế bào máu đầu dòng.
HES thứ phát: do sản xuất quá nhiều cytokine kích thích tạo eosinophil trong tủy như nhiễm ký sinh trùng, lymphoma tế bào T.
HES vô căn: khi không tìm được nguyên nhân.
Hình 1. Hình ảnh sinh thiết cơ tim bệnh nhân viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan
2. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan
Bệnh có biểu hiện lâm sàng không đặc hiệu, các biểu hiện có thể gặp như: đau ngực, nặng ngực, hụt hơi, tăng CKMB và troponin. Những trường hợp nặng có thể có shock tim. Một vài trường hợp có biểu hiện bệnh dị ứng trước khi khởi phát như hen phế quản, viêm mũi dị ứng hoặc mày đay, trong khi một số bệnh nhân chỉ biểu hiện như một trường hợp cảm cúm thông thường như sốt, đau họng, ho và có thể bị bỏ sót chẩn đoán. Một số bệnh nhân lại có triệu chứng tương tự như nhồi máu cơ tim [3].
ECG: đây là một cận lâm sàng không xâm lấn, dễ thực hiện và sẵn có. Biểu hiện trên ECG có thể thấy bao gồm những biểu hiện của viêm cơ tim nhưng thay đổi ST-T, block AV, block nhánh và rối loạn nhịp thất. Do đó, ECG không đóng vai trò đặc hiệu trong chẩn đoán.
Siêu âm tim: Siêu âm Doppler cũng là một thăm dò thường qui không xâm lấn có thể mang đến nhiều thông tin về cấu trúc tim: tình trạng van tim, vận động thành tim, sự phì đại thành tim, huyết khối bám thành và tràn dịch màng ngoài tim. Tuy nhiên, nhiều yếu tố ảnh thường đến tính chính xác của kết quả siêu âm.
Chụp động mạch vành: Đây không phải là phương tiện chẩn đoán bệnh nhưng ở những trường hợp có biểu hiện tương tự như hội chứng vành cấp, chụp ĐM vành có thể giúp chẩn đoán phân biệt.
MRI tim: Những vị trí tổn thương ở cơ tim có thể được phát hiện nhờ chụp MRI. Các hình ảnh thường gặp như: phù cơ tim, dò mao mạch và sung huyết cũng có thể được phát hiện với chụp có Gadolinium. Các vùng hoại tử, xơ hóa và sẹo cơ tim là đặc điểm giúp chẩn đoán viêm cơ tim. Đây là phương tiện giúp chẩn đoán bệnh với độ đặc hiệu cao đặc biệt nếu áp dụng tiêu chuẩn Lewis Lake.
Hình 2. Hình ảnh siêu âm tim và MRI bệnh nhân viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan
3. Chẩn đoán
Trong đồng thuận Châu Âu hướng dẫn chẩn đoán bệnh như sau: Chẩn đoán nghi ngờ viêm cơ tim khi
– Biểu hiện lâm sàng: đau ngực cấp tính, với tính chất màng ngoài tim hoặc giả nhồi máu;
Biểu hiện cấp tính của: khó thở khi nghỉ hoặc gắng sức, và/hoặc mệt mỏi, kèm hoặc không kèm triệu chứng suy tim trái hoăc phải.
Biểu hiện bán cấp hoặc mạn tính hoặc nặng lên của các triệu chứng: khó thở khi nghỉ hoặc gắng sức, và /hoặc mệt mỏi, kèm hoặc không kèm triệu chứng suy tim.
Hồi hộp, và/hoặc rối loạn nhịp có triệu chứng và/hoặc ngất, và/hoặc đột tử.
– ECG/ Holter/ gắng sức: Bất thường ECG 12 chuyển đạo hoặc holter hoặc ECG gắng sức bao gồm: block nhánh, block AV, biến đổi ST-T, ngừng xoang, nhanh thất, rung thất hoặc vô tâm thu, rung nhĩ, chậm dẫn truyền trong thất, giảm điện thế sóng R, bất thường sóng Q, giảm điện thế, ngoại tâm thu, nhịp nhanh trên thất.
– Dấu ấn ly giải tế bào cơ tim
– Bất thường cấu trúc hoặc chức năng tim trên siêu âm, chụp buồng tim hoặc MRI cơ tim.
4. Sinh thiết cơ tim
Sự thâm nhiễm cơ tim của bạch cầu ái toan, hoại tử tế bào, phù khoảng kẽ hoặc xơ hóa. Trong một số trường hợp, viêm nội tâm mạc có thể bắt gặp.
Bệnh được chẩn đoán với độ nhạy và đặc hiệu cao khi có 5 yếu tố chính. Một số trường hợp cần có chụp ĐMV để loai trừ nhồi máu cơ tim cấp. Chẩn đoán xác định khi có sinh thiết cơ tim [3].
5. Về điều trị
Hiện nay chưa có các nghiên cứu đủ lớn trong việc theo dõi đánh giá các thuốc điều trị bệnh. Điều trị chủ yếu của nhóm bệnh cơ tim hạn chế là điều trị triệu chứng sung huyết bằng hạn chế muối trong khẩu phần ăn kết hợp với thuốc lợi tiểu và điều trị nguyên nhân nếu có thể.
Mục đích điều trị chính là giảm triệu chứng và kéo dài tuổi thọ và ngăn ngừa đột tử. Điều trị suy tim quy ước bằng ACEi có thể giúp cải thiện quá trình tái cấu trúc thất trái. Nhiều bệnh nhân có thể xuất hiện các rối loạn nhịp nguy hiểm, dẫn đến đột tử, do đó cần chú trọng theo dõi.
Hầu hết các trường hợp, corticoid cho hiệu quả giảm triệu chứng, nguyên nhân có thể liên quan đến khả năng kháng viêm mạnh [5]. Việc sử dụng sớm corticoid giúp ngăn bệnh tiến triển hình thàng hoại tử, xơ hóa và huyết khối. Trong khi đó, một số trường hợp cho thấy cyclophosphamide hoặc methotrexate đơn độc cho kết quả tốt mà không cần sử dụng thêm corticoid. Phối hợp corticoid với azathioprine cũng cho kết quả thành công. Việc điều trị chống viêm và miễn dịch được chỉ định cho bệnh nhân viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan. Tuy nhiên, vẫn cần những nghiên cứu do tính không rõ ràng trong hiệu quả lâu dài [5].
Điều trị và tiên lượng bệnh phụ thuộc vào bệnh sinh. Ở pha cấp tính, hạn chế diễn biến của bệnh là việc làm cần thiết. Trong y văn, điều trị miễn dịch kéo dài 6 tháng có thể mang lại cải thiện đáng kể chức năng thất trái (tăng phân suất tống máu lên 15-20%). Câu hỏi đặt ra là sự cải thiện này có được nhở sử dụng corticoid hay nhờ các biện pháp điều trị suy tim, đặc biệt là thuốc chẹn beta giao cảm. Cơ chế tác động của corticoid trong viêm cơ tim chưa được hiểu biết đầy đủ, tuy nhiên, chúng được cho là gây trở ngại quá trình hoạt động của bạch cầu ái toan; đối kháng sự phát triển và trưởng thành của chúng; và thúc đẩy sự phân bố bạch cầu ái toan vào ngoại vi [5].
6. Kết luận
Viêm cơ tim tăng bạch cầu ái toan là một bệnh lí hiếm gặp, bệnh nguyên và bệnh sinh còn cần được nghiên cứu thêm. Do bệnh đặc trưng bởi tình trạng tăng bạch cầu ái toan, những hiểu biết thêm về mối liên quan giữa bệnh và những bệnh lí liên quan là cần thiết. tiên lượng bệnh nhân thường xấu, do đó, các phương pháp điều trị bệnh lâu dài cần được đánh giá và tìm hiểu thêm.
BSCKII Ngô Thị Thu Hương, BSNT Nguyễn Đình Việt, BS Nguyễn Thị Dung – Đơn vị Nội tim mạch và Cấp cứu tim mạch
Tài liệu tham khảo
- P. U. Ogbogu, B. S. Bochner, J. H. Butterfield et. al (2009). Hypereosinophilic syndrome: a multicenter, retrospective analysis of clinical characteristics and response to therapy. J Allergy Clin Immunol, 124 (6), 1319-1325.e1313.
- P. Valent, A. D. Klion, H. P. Horny et. al (2012). Contemporary consensus proposal on criteria and classification of eosinophilic disorders and related syndromes. J Allergy Clin Immunol, 130 (3), 607-612.e609.
- M. Brambatti, M. V. Matassini, E. D. Adler et. al (2017). Eosinophilic Myocarditis: Characteristics, Treatment, and Outcomes. J Am Coll Cardiol, 70 (19), 2363-2375.
- P. Dinis, R. Teixeira, L. Puga et. al (2018). Eosinophilic Myocarditis: Clinical Case and Literature Review. Arq Bras Cardiol, 110 (6), 597-599.
- Y. Kimura, K. Sasaki and M. Inoko (2017). Successful early steroid and anticoagulant treatment for Loeffler’s endocarditis related to eosinophilic granulomatosis with polyangiitis. J Cardiol Cases, 16 (4), 109-112.
