Phức hợp sụn viền trước bao gồm các dây chằng vai dưới và sụn viền trước. Phức hợp này ổn định khớp vai bằng cách tăng gấp đôi độ sâu của hố ổ chảo. Turkel và cộng sự cho thấy rằng phức hợp mô mềm nay có chức năng chống lại trật khớp vai trước khi vai giạng 900. Bên cạnh đó người ta cũng thừa nhận rằng trật khớp vai trước thường kèm theo tổn thương Bankart, được định nghĩa là sự bong phức hợp sụn viền trước dưới khỏi viền ổ chảo. Rowe và cộng sự báo cáo rằng 85% Người bệnh trật khớp vai trước chấn thương có tổn thương Bankart kèm theo. Và họ cũng thừa nhận phẫu thuật điều trị tổn thương Bankart sẽ phục hồi sự ổn định của khớp vai cũng như hiệu quả về mặt chức năng. Năm 1987, Morgan và Bodenstab báo cáo về kết quả của phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương Bankart ở 25 Người bệnh, các tác giả sử dụng kỹ thuật khâu cố định xuyên ổ chảo với mục tiêu đạt được kết quả lâm sàng tương tự như như mổ mở trong khi tránh được việc mổ xẻ. Tất cả các kết quả được đánh giá rất tốt, và tất cả Người bệnh phục hồi hoàn toàn, không bị đau khi vận động.
Những nghiên cứu tiếp theo về phẫu thuật nội soi khớp điều trị tổn thương Bankart cho thấy việc sử dụng neo xương dẫn đến giảm tỷ lệ tái phát trật khớp so với cố định bằng khâu xuyên ổ chảo. Các nghiên cứu tiến cứu với >2 năm theo dõi đã so sánh phẫu thuật mở và phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương Bankart sử dụng neo khâu chứng minh không có sự khác biệt về tỷ lệ trật khớp tái phát hay kết quả lâm sàng. Hơn thế nữa, Fabbriciani và cộng sự đã nhận thấy rằng phẫu thuật nội soi khớp có thể phục hồi được phạm vi hoạt động tốt hơn so với mổ mở. Gần đây Kim cùng các cộng sự của ông báo cáo các kết quả lâu dài (trung bình 44 tháng) của phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương Bankart sử dụng neo khâu ở 167 Người bệnh với trật khớp chấn thương tái phát; họ thấy rằng nội soi khớp mang lại kết quả đạt yêu cầu về tỷ lệ tái phát, hoạt động và phạm vi của cử động khớp.
Chỉ định: Các yêu cầu kỹ thuật của nội soi khớp vai tiên tiến dẫn đến các chỉ định của nội soi khớp vai điều trị tổn thương Bankart. Đầu tiên, bác sĩ phẫu thuật phải nắm vững các thiết bị và kỹ thuật nội soi khớp. Người bệnh lý tưởng cho nội soi khớp là những người trật khớp chấn trước do chấn thương tái đi tái lại và không đáp ứng với vật lý trị liệu. Tuy nhiên, với hiểu biết ngày càng cao về bệnh lý và giải phẫu, cải tiến thiết bị và kỹ thuật phẫu thuật, các chỉ định đã mở rộng bao gồm những Người bệnh trật khớp lần đầu, hay trật khớp hai hướng tái phát, trật khớp không do chấn thương, hay thậm chí là để sửa chữa lại lần phẫu thuật thất bại trước đó. Nội soi khớp ở những Người bệnh tham gia các môn thể thao có mức độ va chạm cao vẫn còn gay tranh cãi, nhưng Pagnani và Dome đã báo cáo tỷ lệ thành công 90% sau mổ mở ở những Người bệnh là cầu thủ bóng đá chuyên nghiệp.
Chống chỉ định: Chống chỉ định của điều trị nội soi khớp bao gồm các tổn thương xương đáng kể ở chỏm xương cánh tay (tổn thương Hill-Sachs nặng) hoặc ổ chảo (rách sụn viền), và tổn thương bong chỗ bám vào xương cánh tay của các dây chằng vai (tổn thương HAGL). Mặc dù điều trị nội soi khớp chống chỉ định cho các Người bệnh tự gây trật khớp, Người bệnh trật khớp tái phát hay Người bệnh quá lỏng bao khớp, bao gồm cả mất vững khớp vai đa hướng, đang ngày càng trở thành ứng viên thích hợp để điều trị nội soi khớp. Cuối cùng, Người bệnh có rối loạn chức năng thần kinh cánh tay hoặc thần kinh vai ngực không thích hợp cho điều trị nội soi khớp vai.
Kỹ thuật phẫu thuật: Đánh giá trước phẫu thuật bao gồm một bệnh sử kỹ lưỡng về chấn thương, bao gồm tư thế của cánh tay, mức năng lượng, và tuân thủ điều trị. Việc thăm khám lâm sàng tập trung vào xác định chẩn đoán với các test kích thích như test e sợ, test phục vị, test giải phóng trước, test load & shift trước và sau, dấu hiệu khe rãnh, test đè ép chủ động, và phát hiện sự lỏng lẻo của dây chằng. Điều này là rất quan trọng để phân biệt trật khớp vai trước kèm tổn thương Bankart với mất vững khớp vai đa hướng, tổn thương bong sụn viền trước trên và sau trên (SLAP), và sự quá lỏng dây chằng nói chung.
Kiểm tra dưới gây mê cung cấp thêm thông tin về hướng trật khớp chính và liên hệ với chẩn đoán tiền phẫu. Chẩn đoán hình ảnh bao gồm các X-quang tiêu chuẩn (trước sau chuẩn [AP], AP xoay trong, AP xoay ngoài, X-quang góc nách và X-quang mặt phẳng xương bả vai)
sẽ chỉ ra tổn thương Hill-Sachs và khuyết ổ chảo. Trong một số trường hợp, để mô tả tốt hơn các các tổn thương sụn viền, cộng hưởng từ cản quang khớp vai sẽ được chỉ định khi bệnh sử và thăm khám lâm sàng gợi ý một tổn thương SLAP hoặc khi hình ảnh tổn thương trên cộng hưởng từ thông thường là không rõ ràng.
Đối với tất cả các kỹ thuật nội soi khớp, vô cảm được thực hiện bằng gây tê đám rối thần kinh cánh tay theo kỹ thuật liên cơ thang (interscalene). Trong hầu hết các trường hợp trật khớp trước, Người bệnh đặt ở tư thế ghế bãi biển (nửa nằm nửa ngồi), với việc sử dụng hệ thống khí nén để giữ tay. Các bác sĩ phẫu thuật có thể sử dụng tư thế nằm ngiêng một bên, tư thế giúp tăng sự tách rời mặt khớp; tuy nhiên cần thận trọng bởi vì biến chứng chấn thương kéo cánh tay. Nếu đặt Người bệnh ở tư thế nằm nghiêng, sẽ cần phải sử dụng một thiết bị định vị cánh tay thiết kế sẵn, với 10 lb (khoảng 4,5 kg) lực kéo đặt vào bàn tay bên bệnh. Chúng tôi thường sử dụng tư thế nằm nghiêng trong trường hợp có kèm tổn thương SLAP hoặc tổn thương sụn viền sau, hoặc với Người bệnh mất vững khớp vai đa hướng.
Nội soi khớp chẩn đoán bắt đầu với một đường vào cách 2cm dưới và 1cm trong mặt sau mỏm cùng vai. Sau đó một đường vào trước trên được tạo ra dưới sự hướng dẫn của nội soi ngay bên cạnh và trên xương quạ, xuyên qua khoảng gian chóp xoay và vào khớp ở ngang mức chỗ bám gân cơ nhị đầu vào sụn viền trên. Ca-nuyn có thể được cho vào trên và dưới cơ nhị đầu. Một cổng vào tiếp theo ở phía trước được thực hiện tại mặt trên cơ dưới vai (đường trước dưới) để neo khâu có thể tiếp cận phần dưới ổ chảo.
Điều quan trọng là phải chừa lại khoảng 3cm giữa hai đường vào phía trước để tạo không gian làm việc thuận lợi (Hình 1). Lưu ý ca-nuyn có ren có thể hữu ích để ngăn ca-nuyn bị tuột trong lúc thao tác.
Nội soi khớp chẩn đoán được thực hiện, bao gồm cả đánh giá các dây chằng khớp vai, gân cơ nhị đầu, và sụn viền có khả năng bị bong. Dấu hiệu xuyên qua (drive-through) được thực hiện bằng cách luồn ống soi khớp giữa chỏm xương cánh tay và ổ chảo ngang mức dải trước của dây chằng vai dưới.
Hình 1: Góc nhìn bên ngoài cho thấy vị trí các ca-nuyn trước trên và trước dưới
Bước quan trọng đầu tiên của kỹ thuật là giải phóng phức hợp dây chằng-sụn viền khỏi cổ ổ chảo trước bằng một cái nạo, dao điện, hoặc dụng cụ nâng. Giải phóng sụn viền tới mặt dưới của ổ chảo ở vị trí góc 6h, và trong một số trường hợp vượt quá góc 6 giờ, là bắt buộc để cho phép căng lại một cách thích hợp phức hợp dây chằng-sụn viền (Hình 2). Ổ chảo sau đó được chuẩn bị sẵn sàng bằng cách dùng dao để bóc hoặc mài vào bề mặt chảy máu. Thực hiện động tác này không được tạo chỗ lõm để tạo điều kiện phục hồi mô mềm vào xương (Hình 3). Số lượng neo khâu được sử dụng khác nhau với các mức độ bong sụn viền khác nhau; chúng tôi thường sử dụng 3 neo cách đều nhau (bên vai phải là ở các vị trí góc 3h, 4h, và 5h30’) để sửa chữa hầu hết các tổn thương.
Hình 2: Hình ảnh nội soi thể hiện sự chuẩn bị sụn viền – dây chằng cho điều trị nội soi. Các mũi tên lớn chỉ phức hợp sụn viền – dây chẳng; các mũi tên nhỏ chỉ viền ổ chảo
Hình 3: Hình ảnh từ đường vào trước thể hiện sự chuẩn bị ổ chảo với một mũi mài để tối ưu hoá sự phục hồi sụn viền – dây chằng. Mũi tên chỉ ổ chảo
Hình 4: Hình ảnh từ đường vào sau thể hiện vị trí neo khâu với mũi khâu trực tiếp vào rìa sụn khớp
Neo đầu tiên đặt ở vị trí 5h30’, được đặt càng thấp càng tốt bằng cách sử dụng đường vào trước dưới. Neo phải được đặt trực tiếp lên rìa của bề mặt khớp (Hình 4). Nếu sử dụng cụ một bước (ví dụ, mỏ chim BirdBeak) thì sau đó cả 2 mép chỉ đều được lấy ra thông qua na-nuyn trước trên. Ngược lại, nếu dùng dụng cụ kiểu con thoi (ví dụ, cây móc chỉ Suture Lasso) thì sau đó một mép chỉ để ở na-nuyn trước dưới và mép kia được lấy ra ngoài qua ca-nuyn trước trên để tránh vướng khi khâu.
Phần bao khớp-sụn viền sau đó được nối lại bằng một dụng cụ khâu-xuyên thông qua ca-nuyn trước dưới; kỹ thuật chúng tôi hay dùng là sử dụng một cây móc chỉ buộc sẵn. Một mép chỉ sau đó được cố định; sử dụng một cây móc chỉ hợp kim, mép còn lại được đưa ra ngoài qua na-nuyn trước dưới. Buộc mũi khâu được thực hiện qua đường trước dưới. Phải luôn quan sát neo khâu khi rút mép chỉ từ đường vào trước trên đến trước dưới để đảm bảo rằng chỉ khâu không bị tuột khỏi neo. Phần chỉ khâu này, phần xuyên qua các mô, đóng vai trò làm trụ, khi nút cuối được thắt thông qua ca-nuyn trước dưới. Điều này giúp nút thắt trong nằm sâu hơn về phía tổ chức, tạo ra sự củng cố phía trước, chứ không phải là đặt nút thắt vào giữa neo khâu và mô mềm
Bất kỳ nút thắt nội soi trượt nào được thực hiện, lựa chọn ưa thích của chúng tôi là nút trượt Tennessee. Một trong những nguyên tắc quan trọng nhất trong việc sử dụng bất kỳ nút thắt trượt nào là đảm bảo sự chắc chắn của thòng lọng trước khi thực hiện nút thắt lỏng hay nút thắt nửa vời (half-hitches). Nếu có bất cứ chỗ lỏng nào trong thòng lọng, nút thắt sẽ thắt chặt nó hơn là thắt vòng chỉ vào mô mềm. Ba nút thắt lỏng sau đó được thực hiện, và nút thắt lỏng cuối cùng sẽ đảo ngược lại để đề phòng nút thắt bị tuột (khoá nút). Sau vị trí đầu tiên, các neo góc 3h và 4h được đặt. Sau khi sửa chữa xong sụn viền, dấu hiệu xuyên qua sẽ không còn nữa. Lỏng bao khớp sau đó sẽ được đánh giá thông qua đường tiếp cận sau và trước trên để xác định sự cần thiết của thủ thuật tạo nếp gấp bao khớp. Kỹ thuật thường dùng là sử dụng nhiều mũi chỉ phẫu thuật không tiêu.
Chú ý: Các ca-nuyn trước trên và trước dưới cần phải đặt cách xa nhau (ít nhất là 3cm) để dễ thao tác trên phần mềm cưng như khâu.
Sụn viền phải được được giải phóng đến tận phần dưới ổ chảo để loại trừ khả năng tổn thương bong màng xương-sụn viền trước (ALPSA)
Đề phòng: Khi thao tác với chỉ khâu trong nội soi, phải luôn để ý đến neo để tránh tuột chỉ khỏi neo.
Tập luyện những kỹ thuật này trong một phòng thí nghiệm – ví dụ, trung tâm đào tạo chỉnh hình – để tránh các biến chứng phẫu thuật tiềm tàng.
Tóm tắt và kết luận: Nội soi khớp điều trị tổn thương Bankart có sự tiến bộ trong vài thập kỷ qua từ một thủ thuật đầy biến chứng trở thành một phương pháp mổ ít đau và kết quả cải thiện chức năng rất tốt, ít tái phát trật khớp. Với việc lựa chọn Người bệnh thích hợp và hiểu biết về cân nhắc kỹ thuật phù hợp, như neo đặt neo và xử lí mũi khâu, kết quả nội soi
khớp vai điều trị tổn thương Bankart đang tiếp cận tiêu chuẩn vàng truyền thống, mổ mở. Ngoài ra, phân tích chi phí của phẫu thuật nội soi so với mổ mở điều trị tổn thương Bankart cho thấy nội soi khớp cho hiệu quả thời gian cao hơn và kết quả là tổng chi phí thấp hơn.
Kỹ thuật hay dùng cho điều trị này bao gồm sử dụng hai đường vào trước cách nhau ít nhất 3cm để dễ thao tác. Kỹ thuật bao gồm việc sử dụng các neo khâu, vì chúng cho thấy so với khâu xuyên ổ chảo hoặc dùng đinh. Mặc dù có thể sử dụng bất kỳ thiết bị khâu xuyên nào và bất cứ cách thắt nút trượt nào, điều quan trọng là tuân thủ nguyên tắc như giải phóng đầy đủ sụn viền, chuẩn bị ổ chảo, và bảo đảm thòng lọng trước khi thắt nút. Cuối cùng, nội soi khớp điều trị sụn viền có lợi thế khác biệt trong việc giải quyết tổn thương đi kèm phát hiện trong lúc phẫu thuật, chẳng hạn như tổn thương SLAP, tổn thương sụn viền sau, tổn thương chóp xoay hoặc khoảng gian chóp xoay, và quá lỏng bao khớp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Lược dịch từ nghiên cứu của Brian Su, MD, and William N. Levine, MD. Trích dẫn từ Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. Volume 13, Number 7, November 2005. 487-490.
BSĐK: Trần Quyết – Khoa Chấn thương 2
