Khoa Nội Hô hấp – Tiêu hóa, Bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ cho biết các bác sĩ tại khoa tiếp nhận bệnh nhân nam 42 tuổi tiền sử khỏe mạnh, làm nghề nông dân vào viện vì sốt cao ngày thứ 7.
Theo đó, người bệnh nhập viện trong tình trạng tỉnh táo, đau ngực khi hít vào. Khai thác bệnh sử, bệnh nhân cho biết người bệnh đã sốt 7 ngày sốt cao liên tục, đau đầu, không nôn, mệt mỏi, ở nhà đã đi truyền dịch tại nhà 03 ngày không đỡ nên mấy ngày sau mới đi viện và vào Khoa Nội Hô hấp – Tiêu hóa.
Sau khi nhập viện người bệnh được chỉ định các xét nghiệm cấp cứu, chụp CT ngực không tiêm thuốc cản quang. Bệnh nhân tỉnh, thể trạng trung bình BMI 22,1 kg/m2 Da niêm mạc hồng, trên da vùng hố nách bên phải có 01 vết loét đáy khô sạch màu đen KT ~ 1 x 0,5cm ; không nổi ban ; hạch không toSốt cao 38,5 0 C HA: 120/70mmHg; Mạch : 90 lần/phút Mệt mỏi,Khám các cơ quan không phát hiện bất thường.
Chẩn đoán: Sốt mò có biến chứng ( viêm phổi, viêm gan, giảm tiểu cầu)
Được xử trí : truyền dịch, kháng sinh Doxycyclin 0,1g x 02 viên/ngày, vitamin, bổ gan. Diễn biến sau 3 ngày bệnh nhân cắt sốt được ra viện sau 05 ngày điều trị.
Bàn luận
Việt Nam là vùng dịch tễ của sốt mò, nên đứng trước bệnh nhân sốt nhiều ngày, ở bệnh nhân làm nghề làm ruộng, vùng nông thôn nên cần nghĩ tới thăm khám kĩ khai thác các triệu chứng: mỏi người, phát ban, nổi hạch..chú ý thăm khám kĩ các vùng kín như nách, bẹn, quanh hậu môn, nếp gấp sau gáy, sau tai,vú.. nơi mò đốt.
Ở bệnh nhân có sốt chưa rõ căn nguyên có tổn thương đa cơ quan ( gan,thận, phổi, tiểu cầu,..) cũng cần nghĩ tới sốt mò
Khi chẩn đoán cần dùng kháng sinh đúng và đủ ngày
Những người dân làm việc ở ngoài ruộng đồng hoặc nơi bụi dậm nên chú ý trang phục bảo hộ ( mặc quần áo dầy, đi tất/úng và có thuốc xoa trên người để tránh côn trùng đốt, khi có triệu chứng sốt đột ngột, xuất huyết, mệt mỏi đau người, phát ban, nổi hạch cần quan sát kĩ trên cơ thể xem có nốt mò đốt và cần đến cơ sở khám và điều trị
Định nghĩa sốt mò
Bệnh sốt mò còn có tên gọi khác là sốt triền sông Nhật Bản, sốt bụi rậm, sốt phát ban rừng…. Nguyên nhân gây bệnh bắt nguồn từ loại vi khuẩn có tên Orientalis tsutsugamushi, thuộc họ Rickettsia. Ấu trùng bọ ve mò đã bị nhiễm mầm bệnh chính là vật trung gian truyền sốt mò. Ấu trùng mò mang vi khuẩn đốt cắn con người, truyền bệnh qua nước bọt là phương thức lây nhiễm duy nhất. Bệnh không lây lan từ người sang người.
Sốt mò là căn bệnh truyền nhiễm cấp tính gây ra bởi Orientalis tsutsugamushi (một loại vi khuẩn thuộc họ Rickettsia) và lây sang người thông qua ấu trùng mò. Các loại ấu trùng mò này thường có các ký chủ trung gian là những loài động vật gặm nhấm, đặc biệt chủ yếu là loài chuột, các loài chim hoặc gia súc, gia cầm.
Hình 3: Chu kì vòng đời của Orientalis tsutsugamushi ( Nguồn Yeon Joo Jeong, Division of Infectious Medicine)
– Orientia tsutugamushi có đặc điểm sau: Là mầm bệnh nội bào bắt buộc phải lây nhiễm vào nhân tế bào nhân lên được. Trước kia được phân loại dưới chi Rickettsia, giờ được phân loại thành một chi riêng biệt gọi là Orientia. Nó rộng 0,5-0,8 µm và dài 1,2-3,0 µm, là vi khuẩn hình que, chúng có thể được nuôi cấy trong các đơn lớp tế bào, chúng có độc lực cao chỉ được xử lý trong phòng thí nghiệm có cơ sở vật chất an toàn sinh học cấp 3. Bộ gen của chúng xấp xỉ 2000kb, chúng được tìm thấy nhiều nhất ở các tuyến nước bọt
Triệu chứng sốt mò
Thời gian ủ bệnh từ 6 -20 ngày ( trung bình 10 ngày)
Khởi phát:
+ Bệnh nhân có triệu chứng sốt, đau đầu, đau cơ, ho, tiêu chảy, đau bụng buồn nôn và nôn, có vết loét (Eschar) nổi hạch vùng phát ban dát sẩn, đôi mắt đỏ , trường hợp nặng có thể nhiễm khuẩn huyết, viêm não, viêm phổi , viêm cơ tim thậm chí tử vong.
Hình 5: Hình ảnh đại thể và vi thể vết loét ở bệnh nhân sốt mò
( Hình A: đại thể, đóng vảy màu đen, bao quanh bởi quầng hồng, hình B:mô học nhuộm HE phóng đại 400 lần)
Hình 6: Hình ảnh tiến triển của vết loét theo thời gian ( nguồn: Jin Park, Evolution of Eschar in Scrub Typhus)
Cơ chế bệnh sinh:
+ Tử lệ tử vong từ 6,1%- 25% ở Đông Nam Á
+ Bệnh sốt mò không lây từ người sang người, chỉ lây khi thông qua vết cắn của con bọ chét nhiễm tsutsugamushi. Ấu trùng là giai đoạn duy nhất có thể truyền bệnh cho người
+ Những con ấu trùng này truyền bệnh cho người bằng cách ăn chất lỏng trên da. Tế bào nội mô của các tạng gồm da, tim, phổi, não, thận , tụy là tế bào đích của tsutsugamushi. Vi khuẩn nhân lên tại vị trí cắn hình thành loét và hoại tử, tiến triển thành một nốt phỏng, và có thể nổi hạch vùng. Bệnh sốt mò có thể lây lan vào nhiều cơ quan thông qua các tế bào nội mô và đại thực bào, dẫn đến sự phát triển của biến chứng gây tử vong.
Chẩn đoán
Xét nghiệm chẩn đoán
*Chẩn đoán huyết thanh học:
Phương pháp Weil – Fleix: Được báo cáo lần đầu tiên vào năm 1916 bởi Edmund Weil và Arthur Felix dựa trên sự phản ứng chéo xảy ra giữa các kháng thể được tạo ra trong giai đoạn nhiễm cấp tính với các kháng nguyên dòng OXK, song phương pháp này cho độ nhậy độ đặc hiệu thấp ( 38% và 46%).
Phương pháp hấp phụ miễn dịch gắn men ( ELISA) : đây là phương pháp ứng dụng nguyên lý kháng nguyên- kháng thể để phát hiện sự hiện diện của một kháng nguyên hoặc kháng thể trong mẫu , được tác giả Peter Perlmann và Eva Engvall mô tả năm 1971.
Xét nghiệm kháng thể miễn dịch huỳnh quang gián tiếp ( IFA) được mô tả lần đầu tiên bởi tác giả Bozeman và cộng sự năm 1963, phương pháp này có ưu điểm độ nhậy cao, nhưng có sự phản ứng chéo với các kháng thể của các loài Rickettsia nên hiện nay việc tăng giá trị ngưỡng 1:128 làm giảm tỷ lệ dương tính giả.
*Phương pháp nuôi cấy mầm bệnh
Vì là vi khuẩn kí sinh nội bào bắt buộc nên sự phát triển của O. tsutsugamushi phụ thuộc vào sự xâm nhập, tăng trưởng và nhân bản trong tế bào chất của tế bào chủ. Phương pháp phân lập trên môi trường phôi gà sau đó nhuộm giemsa để tìm mầm bệnh bằng phản ứng kháng nguyên- kháng thể với huyết thanh đặc hiệu.
Phương pháp khuếch đại chuỗi gen (PCR) : dựa trên nguyên lý khuếch đại nhanh , nhiều bản sao các đoạn DNA mà không qua tạo dòng được tác giả Kary Mullis đưa ra năm 1985 và Saiki hoàn thiện năm 1988.
Khuếch đại chuỗi gen lồng (Nested PCR) : Một dạng thay đổi PCR thường, có 2 cặp mồi thay vì 1 cặp mồi bình thường. Phản ứng được thực hiện 2 lần. Lần đầu, phản ứng PCR được thực hiện trong 15-30 chu kì với cặp mồi thứ nhất,cho phép khuếch đại gen dài hơn đoạn gen cần xác định.
Phương pháp khuếch đại chuỗi gen Realtime PCR: là kỹ thuật nhân bản DNA đích trong ống nghiệm lên hàng tỷ bản sao dựa vào chu kì nhiệt và kết quả khuếch đại đích thể hiện ngay sau mỗi chu kì của phản ứng bằng cách thu nhận các tín hiệu huỳnh quang.
Chẩn đoán nhiễm O. tsutsugamushi
Chẩn đoán xác định:
Ca bệnh nghi ngờ : Bệnh nhân sốt cấp tính chưa xác định được nguyên nhân+ vết loét trên da hoặc có biểu hiện đau đầu, phát ban, sưng hạch, tổn thương đa cơ quan gan, phổi, thận, suy hô hấp cấp
Ca bệnh có thể: bệnh nhân lâm sàng nghi ngờ và có hiệu giá từ 1: 80 trở lên với kháng nguyên OXK bằng xét nghiệm Weil-Felix hoặc mật độ quang > 0,5 OD đối với kháng thể IgM bằng xét nghiệm ELISA
Chẩn đoán ca bệnh xác định: phát hiện DNA của O. tsutsugamushi trong máu toàn phaàn hoặc mô vết loét của bệnh nhân bằng kĩ thuật PCR; hoặc xác định sự thay đổi hiệu giá kháng thể trong mẫu huyết thanh hồi phục so với cấp tính bằng kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang gián tiếp IFA
Chẩn đoán phân biệt
Cần phân biệt với sốt phát ban khác như ( sởi, rubella, sốt xuất huyết Dengue) và sốt cấp tính khác như nhiễm leptospira, sốt rét ác tính, bệnh thương hàn, cúm,…
Điều trị
Điều trị đặc hiệu
Kháng sinh được khuyến cáo dùng là doxycyclin, cloramphenicol, azithromycin. Các bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh đặc hiệu sẽ hết sốt sau 2-3 ngày.Tuy nhiên vì các kháng sinh này là kìm khuẩn nên vi khuẩn O. tsutsugamushi vẫn có thể tồn tại trong hạch bạch huyeét và hệ liên võng nội mô, có thể tái phát. Nên cách dùng kháng sinh như sau:
+ Doxycyclin thuốc điều trị hàng đầu dùng liều 100mg mỗi 12h kéo dài 7-10 ngày
+ Chloramphennicol dùng đường uống hoặc đường tiêm với liều 2g mỗi ngày, chia 4 lần, dùng 5-7 ngày hoặc khi hết sốt 2-3 ngày.
+ Azithromycin là lựa chọn thay thế, khuyến cáo 500mg/ngày trong 3-5 ngày, có thể dùng cho trẻ em < 8 tuổi, phụ nữ có thai.
Điều trị hỗ trợ
Khi có sốt thì dùng hạ sốt, điều trị hỗ trợ khi có biến chứng như truyền dịch, vận mạch, hỗ trợ hô hấp, truyền máu, truyền albumin, điện giải, lọc máu nếu suy thận, sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng.
Sốt mò là một căn bệnh nhiễm trùng cấp tính, gây ra bởi ấu trùng mò mang mầm bệnh là vi khuẩn O. tsutsugamushi. Do đó, biện pháp phòng bệnh hiệu quả là không để ấu trùng mò cắn đốt bằng cách tiêu diệt ổ dịch, phát quang bụi rậm. Người làm việc và sinh hoạt ở những nơi có nhiều lùm cây cần che chắn cẩn thận, thoa thuốc diệt côn trùng lên da và giặt sạch quần áo sau một lần sử dụng. Nếu thấy có biểu hiện sốt, nghi ngờ sốt ve mò, nên đến ngay cơ sở y tế để tìm vết loét mò đốt đặc trưng, từ đó chẩn đoán xác định và có hướng điều trị chính xác. Cần lưu ý là không được chủ quan chữa bệnh tại nhà, Sốt mò nếu không chữa trị kịp thời sẽ gây suy đa tạng với các biến chứng nặng có thể dẫn đến tử vong.
