Trong hỗ trợ sinh sản, kích thích buồng trứng (KTBT) được thực hiện nhằm tăng số noãn phát triển từ đó gia tăng cơ hội có thai. Tuy nhiên, KTBT đạt hiệu quả hay không phụ thuộc rất nhiều vào dự trữ buồng trứng.
Những trường hợp dự trữ buồng trứng giảm sẽ dẫn đến hậu quả tất yếu là đáp ứng kém với KTBT, song cũng có nhiều trường hợp dự trữ buồng trứng bình thường mà vẫn đáp ứng kém [2], [8].
Đáp ứng buồng trứng kém là một trong những thách thức lớn nhất của HTSS, điều trị thường đạt kết quả thấp. Có rất nhiều phác đồ KTBT được sử dụng cho những trường hợp đáp ứng kém với mục tiêu vượt qua sự chọn lọc nang vượt trội của chu kỳ kinh nguyệt thông thường và tạo điều kiện cho nhiều nang noãn hơn cùng phát triển. Tuy nhiên, cho đến nay chưa có phương pháp điều trị nào được chứng minh làm tăng hiệu quả rõ rệt trong việc cải thiện đáp ứng kém với KTBT [12], [13].
-
ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG KÉM LÀ GÌ?
Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng là tình trạng số lượng nang noãn ít, số trứng hút được ít, nồng độ E2 thấp sau sử dụng phác đồ kích thích buồng trứng chuẩn.
Hiện nay, vẫn chưa có sự thống nhất trong y văn về định nghĩa đáp ứng kém với KTBT. Mặc dù vậy nhiều tác giả sử dụng tiêu chuẩn Bologna làm định nghĩa cho đáp ứng kém. Tiêu chuẩn Bologna do Hiệp hội Sinh sản người và phôi học Châu Âu (ESHRE) đưa ra đồng thuận về định nghĩa đáp ứng buồng trứng kém năm 2011:
Thỏa mãn ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩn sau:
– Bệnh nhân lớn tuổi (≥40 tuổi) hoặc có các nguy cơ làm giảm dự trữ buồng trứng
– Tiền sử đáp ứng kém (≤ 3 noãn thu được khi điều trị bằng phác đồ chuẩn).
– Xét nghiệm đánh giá dự trữ buồng trứng bất thường AFC < 5-7 nang hoặc AMH < 0,5- 1,1ng/ ml.
Ngoài ra, hai chu kỳ KTBT không đáp ứng với liều tối đa có thể xem là đáp ứng buồng trứng kém.
Bệnh nhân lớn tuổi hoặc xét nghiệm đánh giá dự trữ buồng trứng bất thường là yếu tố không thể thiếu trong định nghĩa đáp ứng kém khi kích thích buồng trứng [6].
-
NGUYÊN NHÂN ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG KÉM
Tất cả những nguyên nhân gây nên giảm dự trữ buồng trứng như: lớn tuổi, những người có tiền sử phẫu thuật bóc u buồng trứng làm giảm thể tích mô lành của buồng trứng, những người dính tiểu khung nặng hoặc bị lạc nội mạc tử cung nặng… là những nguyên nhân dẫn đến buồng trứng đáp ứng kém.
Tuy nhiên có một nhóm bệnh nhân dự trữ buồng trứng bình thường nhưng buồng trứng vẫn kém đáp ứng [1], [8].
-
PHÂN LOẠI ĐÁP ỨNG KÉM
Bệnh nhân đáp ứng kém thường ở một trong ba nhóm sau:
(1) Bệnh nhân có tiền sử buồng trứng đáp ứng kém mà nồng độ FSH cơ bản trong giới hạn bình thường;
(2) Bệnh nhân trẻ tuổi nhưng có nồng độ FSH cơ bản cao kéo dài;
(3) Bệnh nhân vô kinh và/ hoặc có nội tiết bất thường [1].
Trong ba nhóm trên chỉ có 2 nhóm đầu khi thay đổi phác đồ điều trị mới có khả năng cải thiện tỷ lệ thành công. Với nhóm thứ 3 thì do suy buồng trứng, có thể xảy ra sau phẫu thuật, hóa trị hoặc xạ trị nên điều trị hiệu quả nhất cho những trường hợp này là kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm xin noãn [1], [3].
-
XỬ TRÍ ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG KÉM
– Sử dụng phác đồ ngắn agonist.
– Sử dụng phác đồ antagonist.
– Bổ sung LH.
– Bổ sung hormone tăng trưởng.
– Bổ sung AI.
Tuy nhiên, chưa có phương pháp điều trị nào trong các phương pháp trên tỏ ra vượt trội trong cải thiên đáp ứng buồng trứng kém.
-
TÁC DỤNG CỦA TESTOSTERON ĐỐI VỚI SỰ PHÁT TRIỂN NANG NOÃN
Những nghiên cứu cho thấy rằng sự xuất hiện của androgen đóng vai trò như một yếu tố tích cực cho sự phát triển nang noãn, gia tăng sự phát triển của các nang thứ cấp và các nang nhỏ.
FSH chủ yếu tác động trên tế bào hạt, trong khi LH chủ yếu tác động trên tế bào vỏ và một phần tế bào hạt. Vào đầu chu kỳ kinh, nồng độ FSH tăng dần sẽ khởi động quá trình chọn lọc và phát triển nang thứ cấp. Trong quá trình phát triển, LH do tuyến yên tiết ra sẽ kích thích tế bào vỏ của nang sản xuất ra andogen. Androgen được vận chuyển qua tế bào hạt, và được men aromatase của tế bào hạt thơm hóa thành estrogen dưới tác động của FSH. Đây là cơ chế hai tế bào- hai gonadotropin để tổng hợp estrogen (sơ đồ 1.2) [4], [15].
Các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng chỉ có nang thứ cấp nào có số lượng thụ cảm thể với FSH nhiều nhất mới có thể tiếp tục phát triển, trở thành nang vượt trội để phóng noãn. Các nang thứ cấp còn lại sẽ thoái hóa trong môi trường thiếu FSH.
Bổ sung androgen trong phác đồ kích thích buồng trứng làm tăng hiệu quả tác động của FSH trên buồng trứng [4], [16]. Từ đó, gia tăng số lượng các nang thứ cấp vượt qua sự chọn lọc FSH, gia tăng số lượng nang vượt trội có thể phóng noãn, tăng tỷ lệ có thai.
6. CÁCH SỬ DỤNG TESTOSTERON BÔI DA CHO PHỤ NỮ ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG KÉM
Cách sử dụng thuốc:
– Vị trí bôi thuốc: Mặt trong cánh tay (đảm bảo da khô, sạch, không tổn thương), nếu vùng da mặt trong cánh tay không đạt yêu cầu có thể bôi vùng vai hoặc bụng.
– Thời điểm bôi thuốc: Buổi tối, sau khi tắm xong.
– Liều lượng: 1/4 gói thuốc Testosterone 50mg 1% tương đương 12,5mg testosterone.
– Cách bôi thuốc: Lấy toàn bộ thuốc dạng gel ra xilanh, sau đó lấy 1/4 bôi vào da vùng mặt trong cánh tay, 3/4 còn lại bỏ đi. Để khô tự nhiên 3- 5 phút trước khi mặc quần áo. Rửa tay sau khi bôi thuốc. Lưu ý: không để vùng da bôi thuốc tiếp xúc với người khác [5].
7. NHỮNG NGHIÊN CỨU NỔI BẬT VỀ TÁC DỤNG CỦA TESTOSTERONE ĐỐI VỚI PHỤ NỮ ĐÁP ỨNG BUỒNG TRỨNG KÉM
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về tác dụng testosteron đối với phụ nữ đáp ứng kém được thực hiện nổi bật như: Juan Balasch và cs. năm 2006, Chung-Hoon Kim và cs. năm 2011, Helen E. Nagels và cs. năm 2012, 2015, Fábregues F. và cs. năm 2009, Massin N. và cs. năm 2006 , Sunkara S.K. và cs. năm 2011 đều cho thấy sử dụng testosterone bôi da làm tăng số nang noãn, tăng số phôi, tăng tỷ lệ thai lâm sàng và tăng tỷ lệ sinh sống [11], [12], [9], [10],[7], [14], [17].
Tại Việt Nam, năm 2016 đã có nghiên cứu đầu tiên về sử dụng testosterone bôi da được báo cáo kết luận Số lượng nang noãn ≥ 17mm trên siêu âm, số noãn thu được, số lượng phôi Tỷ lệ phôi làm tổ và tỷ lệ có thai lâm sàng nhóm bệnh nhân dùng Androgel cao hơn so với nhóm không sử dụng có ý nghĩa thống kê [5].
Hiện nay, các nghiên cứu về tác dụng của testosterone đối với phụ nữ đáp ứng kém vẫn tiếp tục được nghiên cứu nhằm đưa ra kết luận rõ ràng và chính xác hơn. Việc sử dụng testosteron đang đem lại những cải thiện rõ rệt và hy vọng cho phụ nữ đáp ứng buồng trứng kém có con với chính noãn của mình.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đào Lan Hương, Nguyễn Viết Tiến (2012), “Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến kết quả đến kết quả thụ tinh trong ống nghiệm của bệnh nhân đáp ứng kém với kích thích buồng trứng tại Bệnh viện Phụ Sản Trung ương năm 2011”. Tạp chí thông tin y dược số tháng 11 năm 2012, trang 25-28
2 . Vương Thị Ngọc Lan (2003), “Đáp ứng kém với kích thích buồng trứng”, Sinh sản và Sức khỏe, số 5, tr. 8-9.
3. Vương Thị Ngọc Lan (2011), “Kích thích buồng trứng và các tác động lên kết quả kỹ thuật hỗ trợ sinh sản”, Thụ tinh trong ống nghiệm, NXB Giáo Dục Việt Nam, tr 343- 372.
4. Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2011), “Nội tiết sinh sản nữ: cơ chế tác động và điều hòa”, Nội tiết sinh sản, tr 27-34.
5. Nguyễn Thị Mai (2016), ”Nghiên cứu hình thái noãn, phôi và kết quả thụ tinh ống nghiệm của bệnh nhân đáp ứng buồng trứng kém được sử dụng Androgel trước kích thích buồng trứng”, Luận văn thạc sỹ Y học, Học Viện Quân Y.
6. Alpha Scientists in Reproductive Medicine and ESHRE Special interest Group of Embryology (2011), “The Istanbul consensus workshop on embryo assessment: preceedings of an expert meeting”, Hum Reprod, 26, 1270-1283.
7. Fabregues F., Penarrubia J., Creus M., et al (2009), “Transdermal testosterone may improve ovarian response to gonadotrophins in low-responder IVF patients: a randomized, clinical trial”. Hum Reprod2009; 2:349– 359.
8. Ferraretti A.P., La Marca A., B.C.J.M. Fauser, et al (2011) “ESHRE consensus on the definition of ‘poor response’ to ovarian stimulation for invitro fertilization: the Bologna criteria”. Human Reproduction, Vol.26, No.7 pp. 1616–1624, 2011.
9. Helen E. Nagels, et al, (2012), “Androgens (dehydroepiandrosterone or testosterone) in women undergoing assisted reproduction”. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD009749. DOI: 10.1002/14651858.CD009749
10. Helen E. Nagels, et al (2015), “Androgens (dehydroepiandrosterone or testosterone) in women undergoing assisted reproduction”. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 11. Art. No.: CD009749.
11. Juan Balasch., Francisco F. (2006), “Pretreatment with transdermal testosterone may improve ovarian response to gonadotrophins in poor responder IVF patients with nomal basal concentrations of FSH”. Human Reproduction Vol.21, No.7 pp. 1884–1893, 2006
12. Kim C.H., Howles C.M., Lee H.A. (2011), “The effect of transdermal
testosterone gel pretreatment on controlled ovarianstimulation and IVF outcome in low responders”.Fertility and Sterility 2011; 95(2):679–83.13. Lossl K., Andersen A.N., Loft A., Freiesleben N.L.C., et al (2006), “Androgen priming using aromatase inhibitor and hCG during early-follicular-phase GnRH antagonist down-regulation in modified antagonist protocols”, Human Reproduction Vol.21, No.10 pp. 2593–2600, 2006
14. Massin N., Cedrin-Durnerin I., Coussieu C., et al (2006), “Effects of transdermal testosterone application on the ovarian response to FSH in poor responders undergoing assisted reproduction technique—a prospective, randomized, double-blind study”. Hum Reprod2006;5:1204– 1211
15. Walters K.A., C.M. Allan, and D.J. Handelsman (2007), “Androgen Actions and the Ovary”, Biology of reproduction 78, 380–389 (2008) Published online before print 14 November 2007. DOI 10.1095/biolreprod.107.064089
16. Walters K.A., et al (2015), “Role of androgens in normal and pathological ovarian function”. Reproduction (2015) 149 R193–R218
17. Sunkara S.K.., Pundir J., Khalaf Y. (2011), “Effect of androgen supplementation or emodulation on ovarian stimulation outcome in poor responders: a meta-analysis”.Rprod Biomed Online2011; 6:545 –555.
