NGUYÊN TẮC XỬ LÝ RẮN ĐỘC CẮN TRONG ĐIỀU KIỆN DÃ CHIẾN
1. ĐẠI CƯƠNG:
1.1. Khái niệm:
Theo WHO, Bị rắn cắn và tử vong là một vấn đề thuộc lĩnh vực y tế dự phòng đặc biệt quan trọng ở các vùng nông thôn nhiệt đới ở Châu á, Châu Phi, Châu Mỹ La Tinh và Papua New Guinea. Những người nông dân và trẻ em là các đối tượng bị ảnh hưởng nhiều nhất. Việc đánh giá về dịch tễ học tỷ lệ bị nhiễm độc và tử vong gặp khó khăn do gặp phải một số vấn đề đã được thấy rõ. Tỷ lệ rắn cắn và tử vong do rắn cắn được thông báo không đầy đủ vì nhiều nạn nhân (20-70% trong một số nghiên cứu) không tới các cơ sở khám và điều trị do đó không được ghi chép lại. ở nước ta hàng năm có khoảng 30.000 ca rắn cắn nhưng không có số liệu về tỷ lệ tử vong. Trong số 430 công nhân nông trường cao su Sông bé bị rắn chàm quạp cắn từ năm 1993 đến năm 1998, tỷ lệ tử vong là 22%. Tuy nhiên tổng số ca rắn cắn hàng năm trên toàn thế giới khoảng 2,5 triệu với khoảng hơn 10.000 ca tử vong. Hơn nữa, số người chịu tàn phế do rắn cắn cao hơn so với số ca tử vong. Hầu hết tỷ lệ mắc và tử vong do rắn cắn trên thế giới là thuộc về các khu vực Nam và Đông Nam châu Á, Tiểu khu vực Saharan ở châu Phi, Trung Mỹ và Nam Mỹ.
1.2. Phân loại: Phân loại tầm quan trọng (hậu quả của nhiễm độc) với các loại rắn (theo WHO):
+ Các loại rắn thuộc nhóm 1 – có ý nghĩa quan trọng nhất về mặt y tế: các rắn có độc tính cao, thường gặp hoặc phân bố rộng rãi và gây nên tỷ lệ bị nhiễm độc, tử vong và tàn phế cao. Thuộc nhóm này có rắn Hổ mang ở miền Bắc (Naja atra) và nam (N kaouthia), rắn Cạp nia ở miền Bắc (Bungarus multicinctus) và nam (B. candidus), rắn Chàm quạp (Calloselasma rhodostoma, ở miền Nam), rắn Lục tre (Crypteltrops alborabris) trên cả nước và rắn Lục mũi hếch (Deinagkistrodon acutus).
+ Các loại rắn thuộc nhóm 2 – có ý nghĩa quan trọng về y tế (nhưng ít hơn nhóm 1); Các rắn có độc tính cao và có thể gây ngộ độc, tử vong và tàn phế nhưng thiếu các số liệu lâm sàng hoặc dịch tễ và/hoặc, ít cắn người hơn (do chu kỳ hoạt động, hành vi, nơi cư trú rắn ưa thích hoặc chỉ ở các vùng ít dân cư. Thuộc nhóm này có rắn Cạp nia đầu đỏ (ở Đồng Nai, B. flaviceps), rắn Hổ mèo (N, slamensis, miền Nam), rắn khô mộc (Protobothrops mucrosquamatus, miền Bắc), rắn Hổ chúa (Ophiophagus hanah, cả nước), rắn Lục xanh (Viridovipera stejnegeri, miền Bắc và Trung) và rắn Cạp nong (B, fasciatus)
Theo một tổng kết về gánh nặng của rắn cắn trên toàn cầu, trong số 21 khu vực được phân chia, Việt Nam thuộc khu vực có số người bị rắn độc cắn cao nhất và thuộc một trong 4 khu vực có tỷ lệ tử vong do rắn cắn cao nhất.
Tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai và khoa Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy, rắn độc cắn là một trong những nguyên nhân ngộ độc nhập viện hàng đầu, trong đó rắn Hổ mang là loại rắn thường gặp nhất.
1.3. Cơ chế tác dụng:
1.3.1. Các độc tố thần kinh:
Các độc tố thần kinh là thành phần nọc độc kinh điển có thể gây nhiễm độc chết người. Có rất nhiều loại độc tố thần kinh ở các loài động vật khác nhau có nọc độc. Một số loại độc tố gây liệt mềm, một số loại khác gây tăng kích thích ở các phần của hệ thần kinh (loại này không nổi bật trong nọc rắn).
Các độc tố thần kinh gây liệt nói chung gây liệt mềm và liệt cơ hô hấp, là các độc tố kinh điển của rắn gây ra nhiều trường hợp tử vong ở các vùng nông thôn thuộc khu vực nhiệt đới.
Các độc tố đối với điểm nối thần kinh cơ tiền synape gây tổn thương sợi trục của đầu mút dây thần kinh tiền synape. Tác dụng này dẫn tới hiện tượng giải phóng chất dẫn truyền thần kinh trong một khoản thời gian ngắn, theo sau bởi việc ngừng giải phóng của tất cả các chất dẫn truyền thần kinh gây ra liệt không hồi phục. Trên lâm sàng bệnh nhân biểu hiện liệt mềm tiến triển.
Các độc tố thần kinh tác dụng lên điểm nối thần kinh cơ hậu synape cũng tác dụng chủ yếu lên các cơ vân, gây liệt mềm tiến triển nhưng tác dụng ngoài tế bào bằng cách gắn có hồi phục vào các thụ thể acetylcholine ở bản cuối vận động của cơ.
Các độc tố thần kinh tác dụng hiệp đồng lên điểm nối thần kinh cơ ở tiền synape và hậu synape.
1.3.2. Độc tố với cơ:
Các độc tố với cơ có hai loại tác dụng độc chính với cơ: tại chỗ ở vùng bị cắn/đốt và toàn thân. Loại tác dụng toàn thân có ý nghĩa nhất trên lâm sàng. Các độc tố gây tiêu cơ toàn thân đặc biệt quan trọng trong một số nọc rắn, với người có thể dẫn đến tiêu cơ vân gây tử vong. Các độc tố gây tiêu cơ vân toàn thân là các độc tố phospholipase A2, trong một số trường hợp giống với các độc tố thần kinh tiền synape (ví dụ notexin trong nọc rắn Tiger ở Australia), tác dụng gây độc với cơ qua một vị trí khác với vị trí tác dụng của độc tố thần kinh.
1.3.3. Độc tố với tim:
Người ta đã mô tả một số “độc tố với tim” loại phospholipase A2 trong một số loại nọc rắn, nhưng các độc tố này nói chung hầu hết chỉ là các độc tố đối với tế bào gây tổn thương tế bào và loại trừ tổ chức.
1.3.4. Các độc tố với quá trình đông máu:
Nhiều loại nọc rắn tác dụng lên quá trình đông máu của người.
Mặc dù tên gọi yếu tố tiền đông máu phản ánh chính xác tác dụng chủ yếu của độc tố này nhưng các tác dụng trên lâm sàng phức tạp hơn nhiều và khó phát hiện. Trong trạng thái đông máu bình thường, việc hình thành cục máu đông nhờ các sợi fibrin liên kết với nhau xuất hiện trên nút trắng tiểu cầu ở vị trí chảy máu. Cục máu này được bảo vệ khỏi hệ thống tiêu sợi huyết cho đến khi quá trình hàn gắn của thành mạch xuất hiện.
1.3.5. Các độc tố với thận:
Tổn thương thận do nhiễm nọc độc không phải là hiện tượng hiếm gặp, có thể xảy ra sau khi nhiễm rất nhiều loại nọc độc, ví dụ hậu quả thứ phát của tụt huyết áp do nọc độc gây tổn thương nhiều ô xy với thận, lắng đọng các sản phẩm phụ do bệnh lý đông máu hoặc tiêu cơ vân do nọc độc gây ra. Tuy nhiên, ít nhất là một vài loại rắn dường như trong nọc độc có các độc tố trực tiếp với thận có thể gây suy thận nặng nề. Cũng trong trường hợp sau khi bị rắn cắn xuất hiện tổn thương thận nặng nề và vĩnh viễn, đáng chú ý là hoại tử vỏ thận, nguyên nhân vẫn chưa rõ và có lẽ do nhiều yếu tố gây nên.
1.3.6. Các độc tố gây hoại tử:
Một số rắn (ví dụ nhiều loại rắn lục, một số loại rắn hổ mang) kiểu tổn thương chủ yếu thường là hoại tử tổ chức tại chỗ, hậu quả của nhiều tác dụng khác nhau của nọc rắn, trong đó phải kể đến là tác dụng của các độc tố phospholipase A2 gây tiêu tế bào.
II. TRIỆU CHỨNG
2.1.Tác dụng tại chỗ:
Các tác dụng tại chỗ khác nhau tùy chủng loại rắn cắn. Với các chủng rắn thường gây tác dụng tại chỗ đáng kể như hầu hết các rắn đuôi chuông ở vùng Bắc Mỹ, các triệu chứng sau khi bị rắn cắn sẽ tiến triển nặng dần, bệnh nhân đau, sưng nề, đỏ da, và trong các trường hợp nặng hơn biểu hiện bọng nước, bầm máu hoặc chảy máu. Tốc độ tiến triển của sưng nề và bọng nước hay bầm máu thường là dấu hiệu chỉ dẫn mức độ nhiễm nọc độc. Điều này đã được áp dụng trong việc đánh giá sự cần thiết phải dùng huyết thanh kháng nọc. Do đó với những trường hợp bị rắn Lục cắn, việc theo dõi đánh giá và ghi lại diễn biến của mức độ sưng nề, các triệu chứng liên quan bao gồm cả chu vi của chi (vòng tay, chân). Khi sưng nề tiến triển, có thể có một số lượng lớn dịch đi vào chi bị cắn, có thể dẫn tới sốc giảm thể tích. Trong một số trường hợp, sưng nề và tổn thương tổ chức có thể ảnh hưởng khoang giữa các cơ, gây hội chứng khoang, nguy cơ gây thiếu máu thứ phát. Tổn thương tổ chức tại chỗ cũng có thể gây hoại tử tại chỗ và nhiễm trùng thứ phát.
Khi nọc độc phát tán từ vị trí cắn, nọc có thể gây căng, sưng to các hạch bạch huyết ở vùng nách và bẹn. Chảy máu tại chỗ kéo dài từ vùng vết cắn không có dấu hiệu của đông máu bình thường là dấu hiệu chỉ dẫn của tình trạng nhiễm nọc độc đã xảy ra.
2.2. Tác dụng toàn thân của rắn cắn:
Với nhiều trường hợp rắn cắn có thể chỉ có tác dụng tại chỗ, hoặc các tác dụng toàn thân có thể chỉ hạn chế ở các triệu chứng chung như đau đầu, buồn nôn, nôn,đau bụng hoặc ít gặp hơn như ỉa chảy, ngất, hoặc co giật (các triệu chứng ít gặp này thường ở trẻ em). Lúc đầu việc phân biệt giữa triệu chứng của nhiễm nọc độc với các biểu hiện của lo lắng. Tuy nhiên nếu bệnh nhân suy sụp hoặc co giật thì là các biểu hiện của nhiễm nọc độc rõ. Đau đầu, nôn nhiều, kéo dài không đỡ và đau bụng nhiều có nhiều khả năng là biểu hiện của nhiễm nọc độc. Tốc độ khởi đầu của triệu chứng và mức độ nặng của triệu chứng có thể cho thấy mức độ nặng của rắn cắn.
Liệt do độc tố thần kinh thường là hậu quả của các độc tố thần kinh tác dụng lên điểm nối thần kinh cơ ở tiền hoặc hậu synape, các độc tố này tác dụng trên toàn thân hơn là tại chỗ, ảnh hưởng trên tất cả các cơ vân trong đó có cơ hô hấp. Chính tác dụng kinh điển của nhiều loại nọc rắn gây liệt khởi đầu chậm có thể phải sau 1 – 12 giờ hoặc hơn mới biểu hiện rõ. Liệt mềm tiến triển, thường biểu hiện đầu tiên ở các dây thần kinh sọ, dễ bị bỏ qua nếu không khám kỹ. Sụp mi, sau đó liệt một phần hoặc hoàn toàn các cơ vận nhãn hai bên, mất nếp nhăn mặt, nói khó, khó nuốt thường là các triệu chứng sớm của liệt. Đồng tử có thể bị giãn và không đáp ứng với phản xạ ánh sáng. Các chi bị yếu và tiến triển nặng dần lên, sau đó là các chức năng hành não bị ảnh hưởng (bulbar function), khi có dấu hiệu ở hành não thường cần đặt nội khí quản và thở máy để đảm bảo hô hấp. Các cơ hô hấp phụ có thể vẫn còn hoạt động, trở nên mạnh nhất và bệnh nhân có thể kích thích, vật vã khi có thiếu ô xy. Cơ hoành thường là cơ cuối cùng bị liệt và có thể chưa bị liệt hoàn toàn trong vòng 24 giờ đầu. Nếu các độc tố thần kinh thuộc loại tác dụng ngoài tế bào như độc tố thần kinh tác dụng lên hậu synape thì liệt có thể kéo dài chỉ vài giờ.
Các tác dụng trên tim mạch: xuất hiện sau các tác dụng khác của nọc nhưng tác dụng trực tiếp với tim mạch như tăng – giảm huyết áp, nhịp tim nhanh, chậm và các loại nhịp có thể xuất hiện, đặc biệt là một số ít chủng rắn.
Các độc tố của cơ gây tổn thương tổ chức tại chỗ dẫn tới đau, sưng nề và dẫn tới các biến chứng như hội chứng khoang và sốc giảm thể tích. Các độc tố toàn thân với cơ như độc tố có trong một số nọc rắn, có thể gây tiêu cơ vân tiến triển, dẫn đến đau cơ, căng cơ, yếu cơ biểu hiện giả tạo giống như liệt và các tác dụng thứ phát đáng chú ý là myoglobin máu, myoglobin niệu (có thể gây suy thận cấp), tăng canxi máu (có thể gây loạn nhịp tim) và tăng các enzym trong huyết thanh đặc biệt là CPK có giá trị chẩn đoán. Myoglobin niệu làm nước tiểu trở lên màu đỏ hoặc đen.
Các tác dụng lên đông máu chảy máu có thể biểu hiện rõ khi làm các xét nghiệm tiểu cầu và đông máu đầy đủ. Tuy nhiên, nói chung chỉ có 3 hội chứng cơ bản biểu hiện rõ: máu không đông với xu hướng dễ chảy, máu đông kém hoặc không đông và không có xu hướng dẽ chảy máu rõ ràng trên lâm sàng, xu hướng dễ hình thành huyết khối (xu hướng này ít gặp nhưng rõ ràng có khi chủng rắn Lục ở đảo Caribê thuộc vùng Matinique cắn, với triệu chứng huyết khối là một triệu chứng thường gặp.
3. CHẨN ĐOÁN RẮN ĐỘC CẮN:
Việc chẩn đoán rất quan trọng để việc điều trị có hiệu quả, quan trọng không kém gì so với tất cả các lĩnh vực khác trong y học thế nhưng để có được lại không đơn giản. Bệnh nhân có thể có bệnh sử rõ ràng bị cắn và mô tả rõ ràng hoặc đem được con rắn đến.
Trẻ em có thể không thể cho biết bệnh sử về việc bị cắn và đến viện với các triệu chứng nhiễm độc tiến triển nặng dần, biểu hiện các dấu hiệu khiến chúng ta phải cân nhắc tới nhiều chẩn đoán.
3.1. Bệnh sử:
Các điểm sau đây trong quá trình hỏi bệnh sử sẽ được giải quyết bởi tình huống bị cắn và bản chất của con rắn cắn:
Ngày và thời gian sự cố có liên quan đến việc bị cắn.
Vị trí địa lý vào thời điểm xảy ra sự cố bị cắn (để hướng tới một số loại rắn nhất định).
Mô tả con rắn nếu có thể được.
Mô tả chi tiết vết cắn xuất hiện như thế nào, bao gồm số lượng vết cắn (nhiều vết nói chung thường nặng hơn) hoặc hiện tượng bệnh nhân vẫn không hạn chế vận động sau sự cố xảy ra do không biết bị rắn cắn.
Bệnh nhân đã được sơ cứu như thế nào, nếu có. Thời điểm được sơ cứu sau khi bị rắn cắn và hoạt động của bệnh nhân trước và sau khi được sơ cứu (các vận động của bệnh nhân có thể làm giảm hiệu quả của các biện pháp sơ cứu).
Liệt kê các triệu chứng bệnh nhân thấy và thời gian xuất hiện cũng như thời gian kết thúc các triệu chứng. Đặc biệt hỏi các triệu chứng chỉ điểm với các loại rắn nghi ngờ.
Tiền sử bệnh nhân: chú ý tiền sử dị ứng, các thuốc bệnh nhân dị ứng. Bệnh nhân có mới dùng rượu hoặc các chất ma túy có vì có thể ảnh hưởng đến các triệu chứng.
3.2. Khám thực thể:
Nếu bạn luôn nghĩ đến việc tìm kiếm các dấu hiệu nhiễm nọc rắn độc thì rất dễ dàng phát hiện thấy nhưng bạn lại thậm chí dễ dàng bỏ sót nếu không chú ý đến khi thăm khám.
Cần đánh giá các dấu hiệu sống.
Kiểm tra vị trí cắn để tìm các bằng chứng của vết cắn, khoảng cách giữa hai vết răng độc (cho thấy kích thước miệng con rắn), nhiều vết cắn hay không, các dấu hiệu tại chỗ như đỏ da, phù nề, mọng nước, bầm máu và hoại tử.
Sờ nắn các hạch khu vực để tìm bằng chứng lan tràn nọc độc qua đường bạch huyết (Hạch sưng và căng đau).
Khám phát hiện và đánh giá các dấu hiệu nhiễm nọc độc:
+ Liệt mềm: Sụp mi, liệt nhãn cầu(hoàn toàn hoặc một phần), đồng tử giãn, mặt mất nếp nhăn, há miệng hạn chế, lưỡi không đưa vào được, liệt màn hầu, ứ nước bọt, yếu chi, khó khăn hoặc không đi được, sử dụng các cơ hô hấp phụ, giảm hoặc mất các phản xạ gân xương, giảm hoặc mất đáp ứng với các kích thích đau (chú ý bệnh nhân vẫn có cảm giác đau nhưng không thể co chân tay được do liệt do đó việc đánh giá ý thức và cảm giác của bệnh nhân cần rất thận trọng), tím các dấu hiệu thiếu ô xi bao gồm có lẫn lộn.
+ Nhiễm độc với cơ: Căng, đau khi làm động tác chống đối, yếu cơ (có thể giống với dấu hiệu liệt), co thắt cơ, các dấu hiệu của hội chứng do sưng nề cơ mạnh. Có thể có các dấu hiệu của tăng kali máu trên điện tim.
+ Nhiệm độc với tim: Loạn nhịp tim, ngừng tim, các bất thường trên điện tim (rất thay đổi).
+ Rối loạn đông máu và chảy máu: Liên tục rỉ máu từ vị trí vết cắn, các vị trí tiêm truyền, chảy máu ở lợi, bầm tím, có những khi chảy máu trong các nội tạng hoặc các khoang(ví dụ như ở não).
Nhiễm độc với thận: Thường ít có dấu hiệu bên ngoài để dễ dàng phát hiện thấy, bệnh nhân thiểu niệu hoặc vô niệu
3.3. Các xét nghiệm chẩn đoán:
Số lượng các loại xét nghiệm do mức độ và loại nọc rắn độc và khả năng của phòng xét nghiệm ở mỗi nơi, tuy nhiên với một cơ sở y tế cơ bản sẽ có thể làm được:
Nước tiểu: kiểm tra đái máu, myoglobin niệu (nước tiểu đỏ hoặc màu đen, que thử nước tiểu tìm hồng cầu hoặc soi tìm hồng cầu bằng kính hiển vi).
Đông máu: xét nghiệm thời gian đông máu (nếu thời gian này kéo dài hoặc máu không đông được cho thấy rối loạn đông máu).
Với một bệnh viện được trang bị đầy đủ xét nghiệm có thể xét nghiệm:
Nước tiểu: kiểm tra đái máu, myoglobin niệu (nước tiểu đỏ hoặc màu đen, que thử nước tiểu tìm hồng cầu hoặc soi tìm hồng cầu bằng kính hiển vi).
Xét nghiệm máu: tránh lấy máu tĩnh mạch nhiều lần đặc biệt nếu có rối loạn đông máu, trong trường hợp này cần cân nhắc đặt một đường truyền dài qua hố trụ hoặc đường động mạch.
Các xét nghiệm đông máu mở rộng: thời gian prothrombin hoặc IRN, thời gian hoạt hóa thromboplastin bán phần, fibrinogen, các sản phẩm thái hóa của fibrin hoặc fibrinogen.
Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng gợi ý nhiễm trùng hoặc nhiễm nọc độc rắn, giảm tuyệt đối số lượng bạch cầu lympho gợi ý một số loại rắn độc nhất định cắn, hemoglobin giúp gợi ý tan máu, giảm tiểu cầu cho thấy tác dụng trực tiếp hoặc gián tiếp của nọc rắn hoặc đông máu rải rác trong lòng mạch.
Điện giải và chức năng thận: tìm kiếm dấu hiệu tăng kali máu khi có tiêu cơ vân hoặc suy thận.
CK: tăng, có khi tăng rất cao, khi có tiêu cơ vân.
Chức năng gan: các enzym gan có thể tăng nếu có tiêu cơ vân.
Khí máu động mạch: chỉ làm nếu có suy hô hấp tiến triển do liệt cơ hoặc phù phổi cấp. Tránh làm khi bệnh nhân đang có rối loạn đông máu, chảy máu khó cầm.
Xét nghiệm xác định loại nọc độc rắn.
3.4. Rắn hổ mang cắn:
Chẩn đoán xác định.
Hỏi bệnh: bệnh nhân bị rắn cắn, rắn với các đặc điểm nêu trên. Yêu cầu người nhà mang rắn tới (cẩn thận có thể bị rắn cắn), hoặc chụp ảnh gáy của rắn khi bạnh cổ.
- Chẩn đoán phân biệt.
Rắn hổ chúa cắn: rắn hổ chúa to, dài khoảng trên 2,5m, cổ bạnh không rộng nhưng kéo dài theo chiều thẳng đứng. Thường kèm theo liệt cơ, sưng nề nhưng không có hoại tử.
Rắn lục cắn: đầu rắn to so với thân, hình tam giác, con người rắn hình elip dựng đứng gây rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu và chảy máu, không liệt.
Rắn thường cắn: vết cắn có nhiều răng xếp thành 1 hay 2 vòng cung, bệnh nhân ngứa nhiều xung quanh vết cắn.
Chuột cắn: vết răng cắn sâu, có thể có sưng nề, nhiễm trùng, không có hoại tử.
Rết cắn: vết cắn nông, đau, sưng nề ít, không hoại tử.
- Xét nghiệm giúp chẩn đoán, đánh giá, theo dõi.
Công thức máu
Ure, glucose,crestinin, điện giải, CK, AST, ALT.
Đông máu cơ bản.
Điện tim.
Xét nghiệm khác tùy theo tình trạng bệnh nhân.
3.1. Rắn cạp nia cắn:
- Chẩn đoán xác định.
Đặc điểm rắn: người nhà hoặc người bệnh khai nhìn thấy rắn cạp nia cắn, có bằng chứng.
Hỏi bệnh, khám:
– Tại chỗ: đau ít, không sưng nề hoại tử, tìm thấy vết móc độc như kim châm hoặc không thấy (đa số không tìm thấy móc độc của cạp nia rất nhỏ).
– Toàn thân: dấu hiệu sớm: đau người đau họng, sụp mi, há miệng hạn chế sau đó nuốt khó, liệt các cơ hô hấp và liệt chi, ngọn chi thường liệt cuối cùng. Liệt với tính chất liệt ngoại biến, đối xứng hai bên, liệt kiểu lan xuống (từ đầu trở xuống), khi hồi phục thì ngọn chi thường là nơi hồi phục trước.
– Giãn đồng tử hai bên, phản xạ kém hoặc không có phản xạ ánh sáng.
– Mạch nhanh (nhịp nhanh xoang), huyết áp có thể tăng, cầu bàng quang (+).
- Xét nghiệm cận lâm sàng, giúp đánh giá, theo dõi.
– Xét nghiệm máu, nước tiểu, ure, đường, creatinin, điện giải máu, ALTT máu, niệu làm hàng ngày. Khi có hạ natri máu làm điện giải máu 2-4 lần/ngày để điều chỉnh Protid, albumin, AST, ALT, binirubin, khí máu, ALTT máu, niệu, công thức máu, cấy đờm, nước tiểu nếu cần.
– Chẩn đoán hình ảnh: Xquang phổi, CT sọ não khi bệnh nhân liệt hoàn toàn không phân biệt được với hôn mê do bất thường cấu trúc.
Chẩn đoán phân biệt.
– Với các loại rắn hổ khác: rắn hổ mang, rắn hổ chúa.
– Bệnh thần kinh gây liệt cơ: bệnh Guilain Barre, rối loạn chuyển hóa porphyrin.
– Tai biến mạch máu não.
– Mất não.
4. ĐIỀU TRỊ RẮN ĐỘC CẮN:
4.1. Sơ cứu:
4.1.1 Mục tiêu sơ cứu:
Làm chậm sự hấp thụ của nọc độc về tuần hoàn hệ thống.
Bảo vệ tính mạng của bệnh nhân, kiểm soát các triệu chứng nguy hiểm xuất hiện sớm và ngăn chặn các biến chứng trước khi bệnh nhân đến được cơ sở y tế.
Vận chuyển bệnh nhân một cách nhanh nhất, an toàn nhất đến cơ sở y tế có điều kiện điều trị thực sự (ví dụ cấp cứu hô hấp, tim mạch tốt hoặc có huyết thanh kháng nọc đặc hiệu).
4.1.2. Các biện pháp sơ cứu được khuyến cáo:
Động viên bệnh nhân yên tâm, đỡ lo lắng.
Không để bệnh nhân tự đi lại. Bất động chi bị cắn bằng nẹp (vì bất kỳ sự vận động của chi hoặc co cơ đều làm tăng sự vận chuyển của nọc độc về tuần hoàn hệ thống). Cởi bỏ đồ trang sức ở chi bị cắn vì có thể gây chèn ép khi chi sưng nề.
Băng ép bất động với một số loại rắn hổ (rắn cạp nong, cạp nia, hổ mang chúa, rắn biển và một số giống rắn hổ mang thường gặp ở miền Nam): băng ép bất động để làm chậm sự xuất hiện triệu chứng liệt. Không băng ép khi rắn lục cắn vì có thể làm nặng thêm tổn thương tại chỗ.
Vận chuyển bệnh nhân bằng phương tiện đến cơ sở y tế đồng thời với việc duy trì băng ép, bất động. Nếu bệnh nhân liệt thì khai thông đường hô hấp (tư thế, hút đờm rãi …), hô hấp nhân tạo tùy theo điều kiện có tại chỗ.
Tránh can thiệp vào vết cắn vì có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, tăng sự hấp thu nọc và dễ chảy máu thêm.
4.2. Điều trị tại cơ sở y tế:
4.2.1. Các biện pháp chung:
– Bệnh nhân nhiễm nọc độc nặng thường tốt nhất cần được điều trị tích cực. Chỉ định chủ yếu cho điều trị tích cực với bệnh nhân rắn cắn là liệt mềm tiến triển do độc tố với thần kinh. Có thể bệnh nhân cần được đặt nội khí quản và thở máy, có thể chỉ trong vòng vài giờ nhưng với một số chủng rắn bệnh nhân có thể cần phải thở máy trong nhiều ngày, nhiều tuần, nhiều tháng cho tới khi các điểm nối thần kinh cơ tái tạo. Đặt nội khí quản và thở máy thường nhằm mục đích đảm bảo an toàn đường hô hấp, chưa nhất thiết nếu bệnh nhân chưa bị liệt cơ hô hấp hoàn toàn. Cần tránh mở khí quản khi các rối loạn đông máu, chảy máu chưa cải thiện. Tất cả các thủ thuật xâm nhập khác có thể gây chảy máu đều cần tránh do các lý do tương tự.
4.2.2. Huyết thanh kháng nọc rắn:
– Dùng huyết thanh kháng nọc khi có sẵn thuốc này là điều trị được lựa chọn với hầu hết các dạng nhiễm nọc độc.
– Huyết thanh kháng nọc là thuốc giải độc đặc hiệu với nọc rắn, là một phân đoạn hoặc toàn bộ cấu trúc các lgG được tạo ra để kháng lại với toàn bộ nọc rắn chứ không phải chỉ đặc hiệu với một thành phần có trong nọc rắn.
4.2.3.Các biện pháp điều trị khác:
Mặc dù huyết thanh kháng nọc thường là biện pháp điều trị được ưu tiên trong nhiễm nọc độc đáng kể nhưng không phải nó có tất cả với các loại rắn hoặc không sẵn có ở khắp mọi nơi trên thể giới. Các biện pháp điều trị không dùng huyết thanh kháng nọc có thể có hiệu quả bổ trợ hoặc một số tình huống có thể thay thế cho việc dùng huyết thanh kháng nọc.
a) Dùng một số thuốc:
– Các thuốc kháng cholinesterase có tác dụng cho liệt mềm do các độc tố thần kinh của rắn tác dụng lên hậu synape. Các thuốc này có thể bổ trợ hoặc dùng đơn độc khi không có huyết thanh kháng nọc. Trước hết tiến hành tiêm thử Tensilon để đánh giá hiệu quả.
– Huyết tương tươi đông lạnh có thể có giá trị để bồi phụ các yếu tố đông máu do rắn cắn nhưng có thể nguy hiểm nếu truyền chế phẩm máu này trước khi tất cả nọc độc lưu hành trong tuần hoàn chưa được trung hòa.
b) Phẫu thuật:
– Mặc dù can thiệp phẫu thuật hiếm khi thích hợp trong nhiễm nọc độc cấp tính nhưng có một số thủ thuật ngoại khoa cần đặc biệt được bàn đến. Phẫu thuật rạch màng là một kỹ thuật nhằm giảm áp lực tổ chức tại chỗ, nói chung chỉ khi mcos hội chứng khoang rõ (đo áp lực khoang bằng áp lực kế hoặc bằng Doppler), trong khi nếu thủ thuật này thất bại lại có thể dẫn đến tổn thương thiếu máu kéo dài. Ngay cả khi một tình huống ít gặp với một số trường hợp rắn cắn là thủ thuật thất bại, thì trước hết cần phải kiểm soát tình trạng rối loạn đông máu. Cần tránh trường hợp phẫu thuật rạch màng không được đảm bảo trong rắn cắn, được áp dụng chỉ vì sưng nề tổ chức lan rộng, thường dẫn tới biến dạng thẩm mỹ hoặc chức năng kéo dài.
– Không có bằng chứng cho thấy hiệu quả của việc rạch vết cắn trong sơ cứu. Biện pháp này có thể dẫn tới hậu quả trước mắt cũng như lâu dài.
V. ĐỀ PHÒNG BỊ RẮN CẮN:
Phần lớn các trường hợp bị rắn cắn là do con người chủ động bắt rắn hoặc trêu rắn (vô tình hoặc cố ý làm cho rắn cảm thấy bị đe dọa). Các biện pháp sau có thể giúp giảm nguy cơ bị rắn cắn:
- Biết về loại rắn trong vùng, biết khu vực rắn thích sống hoặc ẩn nấp. Biết về thời gian trong năm, trong ngày và kiểu thời tiết nào rắn thường hoạt động nhất, ví dụ mùa hè, mưa, trời tối.
- Đặc biệt cảnh giác với rắn sau các cơn mưa, khi có lũ lụt, mùa màng thu hoạch và thời gian ban đêm.
- Đi ủng, dày cao cổ và quần dài khi đi trong đêm tối, đi khu vực nhiều cây cỏ. Dùng đèn khi đi ban đêm.
- Càng tránh xa rắn thì càng tốt: không biểu diễn rắn, không cầm, không đe dọa rắn. Không bẫy rắn, đuổi hoặc dồn ép rắn trong khu vực khép kín.
- Không nằm ngủ trực tiếp trên nền đất.
- Không để trẻ em chơi gần khu vực có rắn.
- Không cầm, trêu rắn đã chết hoặc giống như đã chết.
- Không sống ở gần các nơi rắn thích cư trú hoặc thích đến như các đống gạch vụn, đống đổ nát, tổ mối, chuồng gà, ổ gà, nơi nuôi các động vật của gia đình.
- Thường xuyên kiểm tra nhà ở xem có rắn không, nếu có thể thì tránh các kiểu cấu trúc nhà tạo điều kiện thuận lợi cho rắn ở (như nhà mái tranh, tường xây bằng rơm, bùn với nhiều hang, hốc hoặc vết nứt, nền nhà nhiều vết nứt).
- Để tránh bị rắn biển cắn, người dân chài nên tránh bắt rắn ở trong lưới hoặc dây câu (đầu và đuôi rắn biển phân biệt có thể bị nhầm). Có nguy cơ bị rắn cắn với những người tắm hoặc giặt ở các vùng nước đục ở cửa sông hoặc một số vùng bờ biển.
VI. TÀI LIỆU THAM KHẢO:
- Vũ Văn Đính và CS (2004), “Rắn độc”, hồi sức cấp cứu toàn tập, Tr. 433-437, Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
- Nguyễn Kim Sơn (2007) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị bệnh nhân bị một số rắn độc trên cạn cắn thuộc họ rắn hổ (elapidae) ở miền Bắc Việt Nam”, Luận án Tiến sỹ Y học – Đại học y Hà Nội.
- World health organization (2005) “Guidelines Forthe Chinical Management of Snabte bites in the south – East Asia Region”, WHo – South – East Asia, Regiosal office, Neu Delli.
- Bradeley (2006) “Snakes and other reptiles”, Goldfranks toxicologic Emergency, 8th edition, Mc Gran Hill PP, 1643 – 1656.
- Richard F (2007), “Snake bite”, Poisoning and Drug overdose, 5th edition, Mc Gran Hill – Lawge, electronic version.
