Tràn dịch dưỡng chấp màng bụng: Nhân một ca hiếm gặp

BS. Trần Văn Sơn

Khoa Nội hô hấp – Tiêu hóa

Tóm tắt: Tràn dịch dưỡng chấp màng bụng là tình trạng hiếm gặp từ 1/187.000- 1/20.000 ca  mỗi năm [10],[14], kết quả của tình trạng dò lipid từ hạch bạch huyết vào khoang màng bụng chẩn đoán dựa vào đặc điểm đặc trưng của dịch màng bụng là dịch trắng như sữa và có nồng độ triglyceride >200mg/dl. Điều  trị  bao gồm điều trị căn nguyên, điều trị nội khoa , nút mạch bạch huyết hoặc phẫu thuật [17].

Đặt vấn đề:

Thuật ngữ tràn dịch dưỡng chấp màng bụng được mô tả lần đầu tiên vào năm 1691 bởi Morton sau khi chọc dịch màng bụng một bé 18 tháng tuổi [16]. Là kết quả của tình trạng dò lipid từ hạch bạch huyết vào khoang màng bụng – hậu quả của chấn thương gây vỡ hạch bạch huyết hoặc tăng áp lực thứ phát hạch bạch huyết vì tắc nghẽn [17]. Tràn dịch dưỡng chấp màng bụng là tình trạng hiếm gặp từ 1/187.000- 1/20.000 ca  mỗi năm [10],[14]. Các căn nguyên gây bệnh bao gồm chấn thương, bẩm sinh, nhiễm trùng, bệnh ác tính, sau phẫu thuật, xơ gan và bệnh lý tim. Chẩn đoán dựa vào đặc điểm đặc trưng của dịch màng bụng là dịch màu trắng đục như sữa và có nồng độ triglyceride >200m/dl. Điều trị bao gồm điều trị căn nguyên, điều trị nội khoa (chế độ ăn, dùng một số loại thuốc) nếu không đáp ứng điều trị nút mạch bạch huyết hoặc phẫu thuật  [17].

Báo cáo ca bệnh:

Người bệnh nữ 90 tuổi vào viện hồi 9h18 ngày 4/5/2019 vì ăn kém, bụng to dần, tiền sử phẫu thuật nong hẹp niệu quản ( T) có đặt sonde JJ niệu quản (T) ra viện 2 tuần.Bệnh sử: Theo lời người bệnh và con trai kể, cách vào viện khoảng 2 tháng người bệnh thường xuyên đau bụng thượng vị, buồn nôn, nôn ra thức ăn, táo bón, 2 tuần trước khi vào viện thấy bụng to dần lên, ăn kém , gầy sút cân vào viện. Người bệnh vào khoa Ngoại tổng hợp (4/5-10/5/2019) được chẩn đoán bán tắc ruột, tràn dịch ổ bụng chưa rõ nguyên nhân được xử trí truyền dịch, giảm tiết, chọc dịch ổ bụng làm xét nghiệm chuyển tới khoa Nội hô hấp tiêu hóa (10/5/2019).

Lúc vào người bệnh tỉnh, thể trạng suy kiệt BMI 16 kg/m2 ( cân nặng 36kg; chiều cao 1,5m), da niêm mạc hồng , phù 2 chi dưới, hạch ngoại vi không sờ thấy, ăn kém, buồn nôn. Bụng cổ chướng tự do mức độ nhiều,tuần hoàn bàng hệ âm tính, Tim đều T1, T2 rõ, Phổi thông khí được.

Người bệnh được chẩn đoán :Tràn dịch dưỡng chấp màng bụng / Còn sonde JJ người bệnh được chọc dịch làm xét nghiệm,làm cận lâm sàng với kết quả:

• Công thức máu thiếu máu nhẹ nhược sắc hồng cầu nhỏ :WBC/Hb/MCH/MCV/PLT: 9020/96/27,2/78,2/278;
• Sinh hóa máu: cholesterol/LDL-C/HDL-C/Triglyceride :2,84 ↓/ 0,86/ 0,88 ↓/1,64 (mmol/l); Protein/ Albumin (g/l) : 55,6 ↓/ 29,8 ↓; Na+/K+/CL- : 124 ↓/3,55/ 88,3 (mmol/l);
• CA 19-9: 715,3 ↑↑↑ (UI/ml); CA12-5 : 526,9 ↑↑↑ (UI/ml)
• Các xét nghiệm sinh hóa khác (ure,creatinin,AST,ALT,Amylase, hormon tuyến giáp, marker ung thư khác )trong giới hạn bình thường
• Đông máu, marker viêm gan (-)
• X-quang tim phổi : bình thường,
• Siêu âm màng phổi 2 bên có ít dịch 0,8-0,9cm, Siêu âm tử cung-phần phụ: tử cung teo nhỏ, phần phụ 2 bên khó quan sát; Siêu âm tim: bình thường; Siêu âm ổ bụng: hình ảnh sonde JJ (T); nhiều dịch ổ bụng
• Nội soi dạ dày: viêm dạ dày

• Famotidin 40mg x 01 lọ/ngày (tiêm tĩnh mạch); Asigastropulgit x 02 gói/ngày; verospiron 25mg x 02 viên/ngày.
• Octreotide 100 mcg x 03 ống/ngày ( Bơm tiêm điện 2ml/h truyền tĩnh mạch)
• Chọc tháo dịch màng bụng cách ngày; 3 lần đầu được 1,5 lít/lần; lần thứ 4 dẫn ra 1000ml; lần thứ 5 được 1500ml( dịch màu trắng như sữa).
• Trong quá trình điều trị bệnh nhân ăn rất kém, buồn nôn, bụng cổ chướng không đỡ. Đến 24/5/2019 người bệnh được hội chẩn khoa phẫu thuật ung bướu ( khoa không can thiệp gì vì người bệnh cao tuổi) đến ngày 26/5/2019 gia đình xin người bệnh về nhà điều trị tại nhà (người bệnh mất tại nhà 15/6/2019)..

Bàn luận:

Tràn dịch dưỡng chấp màng bụng là tình trạng hiếm gặp từ 1/187.000- 1/20.000 ca  mỗi năm [10],[14], người ta tin rằng tỷ lệ bệnh tăng lên do tỷ lệ sống người bệnh ung thư tăng lên với nhiều tiến bộ trong phẫu thuật và ghép tạng [3],[8].

• Triệu chứng: lâm sàng không đặc hiệu.

Bảng 1: Triệu chứng tràn dịch dưỡng chấp không do chấn thương( N =190) [9]

 Ở người bệnh này vào viện với lý do bụng to dần, khám thấy triệu chứng cổ trướng, phù ngoại vi.

• Chẩn đoán :

Chọc dịch màng bụng là test quan trọng trong chẩn đoán tràn dịch màng bụng dưỡng chấp. Đặc điểm dịch được mô tả theo bảng sau:

Bảng 2: Đặc điểm dịch dưỡng chấp màng bụng ( Từ Cardenas và Chopra, 2002 ) [8]

Trước kia dựa theo nghiên cứu của Staat và cộng sự mà điểm cut off triglyceride là 110 mg/dl [19], sau có một vài nghiên cứu đưa ra điểm cutoff 187 mg/dl (2,13) hoặc (148-246 mg/dl) (1,69-2,80 mmol/l) với độ nhạy và độ đặc hiệu lên đến 95% [20], hiện nay các đồng thuận chỉ ra điểm cutoff là >200mg/dl (2,28 mmol/l) [8],[6]. Ở người bệnh này nồng độ triglyceride là 3,63 mmol/l.

+ Hiện nay trên thế giới xét nghiệm dịch cổ trướng thấy CA125 tăng trên 35 U/ml với độ nhạy độ đặc hiệu là 97,8 và 86,3% cho biết thứ phát sau xơ gan [21]; ngoài ra độ tập trung VEGF; quang phổ cộng hưởng từ hạt nhân (1H NMR) cũng có vai trò  phân biệt dịch cổ trướng lành tính hay ác tính [13].

+ Ngoài ra dựa vào xét nghiệm tế bào học là cell block cũng có vai trò trong chẩn đoán ung thư biểu mô màng bụng với độ nhạy và độ đặc hiệu là  62,4% và 98% [17], sinh thiết màng bụng qua nội soi có vai trò trong chẩn đoán lao màng bụng; ung thư biểu mô màng bụng với độ nhạy độ đặc hiệu là 84 % ; 100 % và 100 %;92 %

+ Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng giúp chẩn đoán các khối và hạch trong ổ bụng xong nó không thể phân biệt dịch trong hay dịch dưỡng chấp( một vài trường hợp có thể phát hiện được nhờ kĩ thuật PDG-Pet/CT) [17]. Như ở bệnh nhân này nhờ có chụp cộng hưởng từ ổ bụng nên phát hiện được một hạch ở vị trí sau đuôi tụy trước thận trái .

+ Chụp mạch bạch huyết và chụp hệ bạch huyết để phát hiện bất thường  ngoài ổ bụng, hạch, dò hoặc tắc hệ bạch huyết.

Căn nguyên:

+  Trong các căn nguyên gây tràn dịch dưỡng chấp thì bệnh ác tính và xơ gan chiếm 2/3 trường hợp gặp ở nước phát triển, còn ở các nước phát triển tình trạng bệnh lý nhiễm trùng trong đó có lao chiếm đa số các trường hợp [7]. Bệnh gặp ở cả người lớn và trẻ em. Trong đó người lớn ưu thế là nữ giới do bệnh lý ác tính phụ khoa, ở trẻ em thì cả 2 giới gặp như nhau [18]. Có sự khác nhau về nguyên nhân ở trẻ em và người lớn:

Biểu đồ 1: Các nguyên nhân tràn dịch dưỡng chấp ở trẻ em (% từ 506 bệnh nhân từ y văn) [18]

Biểu đồ 2: Căn nguyên gây tràn dịch dưỡng chấp ở người lớn (% từ 506 bệnh nhân từ y văn) [18]

Ở bệnh nhân trên là một bệnh nhân nữ 90 tuổi, có marker CA199 tăng rất cao, CA125 tăng cao nghi nhiều ung thư buồng trứng bởi theo nghiên cứu của tác giả Guo B thì kết hợp CA199 và CA125 cho độ đặc nhạy và độ đặc hiệu ung thư buồng trứng là 92,52 % và 73,77% [11], theo tác giả Guo Junhong một nghiên cứu phân tích tổng hợp cho thấy tỷ lệ độ nhạy độ đặc hiệu 90% và 83% [12].

• Điều trị:

Điều trị bao gồm chế độ ăn kiêng, sử dụng thuốc và phẫu thuật trong một vài trường hợp, chú ý điều trị cả căn nguyên bệnh nhân.

+ Ăn kiêng: bệnh nhân được ăn chế độ ăn nhiều protein, ít chất béo với khuyến cáo là acid béo chuỗi ngắn trung bình, tránh acid béo chuỗi dài. Bởi vì như vậy sẽ tránh chuyển acid béo chuỗi dài thành monoglycerid và acid béo tự do dưới dạng chylomicrons vào hệ bạch huyết, còn acid béo chuỗi trung bình được hấp thu từ ruột được vận chuyển dưới dạng acid béo tự do và glycerol được vận chuyển tới gan. Ở bệnh nhân này được sử dụng sản phẩm ensure vital ngày 4 lọ có acid chuỗi béo trung bình. Theo nghiên cứu của tác giả Doãn Uyên Vy việc theo dõi dinh dưỡng điều trị cũng góp phần nâng cao hiệu quả điều trị [1].

+ Dinh dưỡng ngoài cơ thể : vài báo cáo đã chỉ ra dinh dưỡng ngoài cơ thể đã góp phần điều trị thành công. Thời gian dinh dưỡng ngoài cơ thể tối thiểu 4 tuần, sử dụng kết hợp 10% đường, 1,25% acid amin tổng hợp và 4g/kg/ngày với 10% nhũ tương trung bình khoảng 90 kcal/kg/ngày. Trung bình yêu cầu khoảng 2000 kcal/ngày và không được sử dụng đơn độc để điều trị tràn dịch dưỡng chấp ở người lớn [18].

+ Thuốc:

Orlistat là một enzyme ngăn chặn lipase của dạ dày, tụy chuyển triglycerid thành acid béo vào lòng ruột do đó giúp giảm hấp thu acid béo.

Octreotide có tác dụng giảm áp tĩnh mạch cửa gây co mạch, giảm sản xuất dịch lympho; giảm nhu động, giảm sản xuất men tụy, bài tiết mật hơn nữa chặn glucagon nên giảm lưu lượng bạch huyết. Đã có nhiều báo cáo điều trị thành công với liều từ 100 µg x 3 lần/ngày tới 200 µg x 2 lần/ngày. Như tác giả Qi Huang và cộng sự 100 µg -200 µg x 3 lần/ngày [15]; liều 100 µg x 03 lần/ngày của tác giả Abdullah Emre Yildirim [4] và tác giả A. Berzigotti trong 6 tuần [2]. Ở bệnh nhân này mới dùng có 12 ngày tình trạng dịch màng bụng có giảm nhưng không đáng kể, sau đó bệnh nhân xin ra viện nên không đánh giá tiếp được.

Etilefrine là thuốc điều trị hạ huyết áp tư thế được dùng điều trị dò ống ngực sau phẫu thuật cắt ung thư thực quản vì nó giúp co cơ trơn, giảm dòng chảy bạch huyết [17].

+ Nút mạch bạch huyết: được chỉ định sau khi chụp mạch bạch huyết

+ Kỹ thuật TIPS điều trị tràn dịch màng bụng dưỡng chấp thứ phát sau xơ gan.

+ Tạo shunt phúc mạc: được chỉ định dùng bệnh nhân thất bại điều trị nội khoa hoặc tiên lượng tồi khi phẫu thuật.

+ Phẫu thuật là trường hợp điều trị có hiệu quả nhất các phương pháp khác thất bại, đặc biệt trong ung thư, sau mổ hoặc nguyên nhân bẩm sinh.

Tiên lượng: tỷ lệ tử vong cao từ 40-70% và có thể cao hơn tùy thuộc vào căn nguyên [3]. Nhất trường hợp ung thư như là lymphoma thì có 90% bệnh nhân chết trong vòng 3 tháng khi chẩn đoán [5]. Như bệnh nhân nữ này kết cục cũng tử vong sau 20 ngày ra viện.

Kết luận

Tràn dịch dưỡng chấp màng bụng là một tình trạng bệnh hiếm gặp, chẩn đoán dựa vào đặc  điểm dịch ổ bụng màu trắng đục như sữa có tỷ lệ triglyceride >200mg/dl, chẩn đoán căn nguyên có sự khác nhau giữa người lớn và trẻ em, người lớn nếu không do chấn thương thì chủ yếu là nguyên nhân ác tính (tiên lượng thường nặng). Điều trị bao gồm ăn kiêng, thuốc, nếu thất bại thì phẫu thuật.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Doãn Uyên Vy and Tâm., Lưu Ngân (2014), “Nhân 2 trường hợp dinh dưỡng trong điều trị tràn dịch dưỡng chấp”, Y Học TP. Hồ Chí Minh. 18(2), pp. 378-383.
2. A. Berzigotti, et al. (2006), “Octreotide in the outpatient therapy of cirrhotic chylous ascites: A case report”, Digestive and Liver Disease. 38(2006), pp. 138-142.
3. Aalami OO, Allen DB, and Jr., Organ CH (2000), “Chylous ascites: a collective review”, Surgery. 128, pp. 761–778.
4. Abdullah Emre Yildirima, et al. (2011), “Idiopathic chylous ascites treated with total parenteral nutrition and octreotide. A case report and review of the literature”,European Journal of Gastroenterology & Hepatology. 23, pp. 961-963.
5. agosky M, Taylor B, and SP., Taylor (2016), ” A case of chyloperitoneum secondary to follicular lymphoma and a review of prognostic implications”, Case Rep Hematol. 2016, p. 4625819.
6. Almakdisi T, Massoud S, and G., Makdisi (2005), “Lymphomas and chylous ascites: review of the literature.”, Oncologist 10, pp. 632–635.
7. Browse NL, et al. (1992), “Aetiology and treatment of chylous ascites. “, Br J Surg 79, pp. 1145-1150.
8. Cárdenas A and S., Chopra (2002), “Chylous ascites”, Am J Gastroenterol. 97, pp. 1896–1900.
9. Daniel C Steinemann, et al. (2011), “Atraumatic Chylous Ascites: Systematic Review on Symptoms and Causes”, American College of Surgeons. 212(5), pp. 900-905.
10. Dimitris P. Korkolis, et al. (2017), “Chylous ascites after laparoscopic low anterior colorectal resection for rectosigmoid carcinoma: a case report and a literature review”, Gastroenterology Nursing. 40(6), pp. 504-509.
11. Guo B1, et al. (2019), “Comparison of diagnostic values between CA125 combined with CA199 and ultrasound combined with CT in ovarian cancer.”, Oncol Lett. 17(6), pp. 5523-5528.
12. Guo J, et al. (2017), “Serum CA125, CA199 and CEA Combined Detection for Epithelial Ovarian Cancer Diagnosis: A Meta-analysis.”, Open Med (Wars). 12, pp. 131-137.
13. Huang LL, Xia HH, and SL., Zhu (2014), ” Ascitic fluid analysis in the differential diagnosis of ascites: focus on cirrhotic ascites. 10.14218/JCTH.2013.00010″, J Clin Transl Hepatol. 2, pp. 58–64.
14. Press OW, Press NO, and SD., Kaufman (1982),” Evaluation and management of chylous ascites”, Ann Intern Med. 96, pp. 358–364.
15. Qi Huang, et al. (2004), “Chylous ascites: Treated with total parenteral nutrition and somatostatin”, World Journal of Gastroenterology. 10(17), pp. 2588-2591.
16. R., Morton and A., Cited by Bragebuhr (1894), “Chylose und chyliforme ergusse in pleura and pericardialraum.”, Dtsch Arch Klin Med. 56, pp. 410-413.